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Estreñimiento

Perdonen que sea escatológicamente incorrecto, pero hay pocos placeres que superen al de mover el vientre cuando uno tiene ganas y orinar cuando la vejiga está llena. Puede parecer una broma, pero los que trabajamos en un Hospital y tratamos diariamente con personas, estamos acostumbrados a ver patologías, dolencias y situaciones de urgencia debido a la insana costumbre de un estreñimiento sin solución que llega a derivar en cuadros obstructivos.

Es por ello que creo conveniente hablar sobre el estreñimiento para intentar encontrar respuestas y soluciones para recuperar el hábito intestinal perdido. Por lo tanto, pasaremos a abordar el tema de los trastornos funcionales de la defecación en general, y el estreñimiento crónico en particular.

Definición, epidemiología

Se define el estreñimiento como el esfuerzo excesivo para defecar, una sensación de evacuación incompleta, intentos fallidos para defecar, deposiciones duras y/o disminución de la frecuencia de las deposiciones semanales.

La prevalencia de estreñimiento crónico es muy alta en la población general (en España del 27% en mujeres y del 8% en hombres. Esta diferencia se incrementa con la edad, sobre todo a partir de los 65 años. También es más frecuente en personas con un estilo de vida sedentario, nivel socioeconómico bajo, embarazo y enfermedades que alteran la motilidad gastrointestinal tales como enfermedad por reflujo gastroesofágico, síndrome de colon irritable y dispepsia funcional

El estreñimiento crónico se divide en dos grandes grupos:

1)    Estreñimiento crónico secundario: en el contexto tanto de patologías estructurales del colon y/o del recto y canal anal como de patologías endocrino-metabólicas, neuropatías, miopatías y enfermedades del tejido conjuntivo, así como tras la toma de ciertos fármacos

2)    Estreñimiento crónico funcional: se establece una vez excluidas las causas que pueden ocasionar estreñimiento crónico secundario. A su vez, el estreñimiento crónico funcional se puede clasificar en varios subtipos: estreñimiento «con tiempo de tránsito normal», estreñimiento por «tiempo de tránsito lento» o estreñimiento por «disfunción de la defecación». Estos dos últimos se consideran graves, ya que responden mal al tratamiento habitual y se asocian a un deterioro importante de la calidad de vida.

El autoconsumo de laxantes es muy elevado y se calcula que entre el 30-50% lo toma de manera habitual o esporádicamente.

Causa

Su fisiopatología es algo imprecisa por lo que suele deberse a la combinación multifactorial: desregularización del hábito, escasa fibra, ingesta de líquidos o actividad física, la coexistencia de ansiedad y estrés, la somatización…

Las principales causas se pueden clasificar según el origen de las mismas

-       Dieta: pobre en fibra o líquidos

-       Farmacológica: por el uso de ciertos fármacos como neurolépticos, antiparkinsonianos, antidepresivos, anticonvulsionantes, antiácidos, antihipertensivos, antihistamínicos, AINEs, diuréticos, opiáceos o suplementos de hierro o calcio

-       Trastornos iónicos: frecuente en hipokalemia, hipercalcemia o hipermagnesemia

-       Enfermedades metabólico-endocrinas como la porfiria o la amiloidosis; o la diabetes, el hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, enfermedad Addison o el feocromocitoma entre otros

-       Enfermedades neurológicas: común en Parkinson, esclerosis múltiple, lesiones medulares o cerebrovasculares, esclerodermia, poliomiositis…

-       Lesiones del tracto gastrointestinal: suele ser un síntoma acompañante de cáncer colorrectal, enfermedad diverticular, isquemia o lesiones anorrectales como serían el prolapso, la fisura, hemorroides o rectocele

-       Trastornos funcionales de la defecación se dividen en dos subtipos, aunque ambos pueden coexistir:

o   Disinergia de la defecación: se debe a la contracción paradójica o inadecuada relajación de los músculos del suelo pélvico (fundamentalmente del esfínter anal externo y/o del músculo puborrectal) durante la maniobra defecatoria, de forma que al no abrirse el ano se dificulta o imposibilita la salida de las heces

o   Estreñimiento por déficit de propulsión: se debe a la propulsión rectal débil o inexistente, de manera que, aunque el ano esté abierto, las heces no pueden ser expulsadas

 

Diagnóstico

Para comenzar a abordar el tema del estreñimiento, es importante realizar una detallada anamnesis sobre el estilo de vida (tipo de dieta, ingesta de agua, actividad física, viajes. etc.) y fármacos que está tomando el paciente. Hay que preguntar acerca de la historia personal y familiar de estreñimiento, neoplasias, patologías concomitantes y estado psíquico. Se debe interrogar sobre el hábito intestinal: frecuencia y consistencia de las deposiciones para lo que existe una de esas escalas médicas que miden cualquier cosa que puede resultar cómica

 

También hay que realizar una exploración física acorde con el tema del estreñimiento. Debemos palpar el abdomen para entre otras cosas, descartar la presencia de masas. Además también estaría indicado realizar la inspección anal en busca de posibles fisuras o hemorroides y un tacto rectal para comprobar la consistencia de las heces, su posible impactación, fecalomas, sangrados o anomalías en el tono del esfínter anal que nos tendría que hacer pensar en neuropatías.

 

Para su diagnóstico, se utilizan los criterios de Roma III para lo que se deben cumplir dos de los siguientes síntomas en el último año, al menos durante 3 meses:

< de 3 deposiciones a la semana.
- Defecación dura en más del 25% de las deposiciones, sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las deposiciones.
- Esfuerzo excesivo en más del 25% de las deposiciones.
- Necesidad de manipulación digital para facilitar la evacuación

 

Síntomas de alerta y pruebas complementarias

No existen suficientes evidencias científicas a favor de la realización de pruebas complementarias en los casos de estreñimiento crónico sin síntomas de alarma, aunque en caso de existir, si se debería indagar.

Un cambio repentino sin causa aparente que lo justifique es motivo de estudio para descartar enfermedad orgánica. El diagnóstico de estreñimiento funcional debe ser considerado después de haber descartado organicidad.

Entre los síntomas que deben ponernos en alerta encontraríamos: estreñimiento de nueva aparición en mayores de 50 años; persistencia sintomática en las noches; cambio en el calibre de las heces con estrechamiento del bolo fecal; síntomas obstructivos; historia familiar de cáncer de colon o enfermedad inflamatoria intestinal; anemia ferropénica; pérdida de peso; sangrado rectal o test de sangre oculta en heces positivo.

En estos casos, como se ha indicado, sería conveniente profundizar en el estudio con las siguientes pruebas complementarias:

-       Análisis de sangre:se debe realizar ante la sospecha de causas secundarias de estreñimiento. Hemograma, bioquímica básica con electrolitos séricos (Na, K, calcio, magnesio), glucosa y hormonas tiroideas pueden ser útiles.

-       Colonoscopia

-       Radiografía: se puede ampliar con enema de bario

-       Manometría rectal.Identifica respuestas anormales del esfínter

 

Tratamiento

Entramos a tratar sin duda la parte que más le puede interesar a la persona que padece esta enfermedad. Para ello, podremos actuar a diferentes niveles.

El tratamiento del estreñimiento crónico puede ser frustrante, tanto para los propios pacientes como para los sanitarios, ya que los síntomas no siempre se corrigen con los tratamiento prescritos. Es muy importante individualizar el tratamiento de acuerdo a las características de cada paciente en función de su situación, comorbilidades, tratamientos de base, calidad de vida, preferencias…

a)Alimentación y estilo de vida: Dieta equilibrada: con abundante fibra, salvado, cereales, fruta fresca y verduras. Beber abundantes líquidos y hacer ejercicio regularmente son consejos habituales, aunque la evidencia formal de su efectividad es débil. Se recomienda defecar después de las comidas, particularmente por la mañana, cuando la motilidad del colon es mayor.

 

Las evidencias científicas del beneficio del tratamiento farmacológico son escasas salvo para la lactulosa y el polietilenglicol que mejoran la frecuencia y la consistencia de las heces. El plan terapéutico debería comenzar con la modificación o retirada si fuera posible de los fármacos que pudieran provocar o empeorar el estreñimiento, iniciando posteriormente un tratamiento con suplemento de fibra y un agente osmótico, añadiendo las otras alternativas terapéuticas según la evolución clínica y los resultados obtenidos.

b) Laxantes: en el estreñimiento agudo se pueden emplear laxantes durante un periodo corto de tiempo. En estreñimiento crónico, no se recomiendan enemas, supositorios ni maniobras manuales. Y es que no existen suficientes evidencias para recomendar el tratamiento con laxantes ni para recomendar un tipo específico de estos.

La indicación de los laxantes debería realizarse con el objetivo de resolver las necesidades específicas de cada tipo de estreñimiento: los que aumentan la consistencia del bolo fecal para los que tomen poca fibra en su dieta; los que disminuyen la consistencia de las heces cuando éstas son muy duras; los estimulantes para los que presentan disminución de la motilidad intestinal.

Si finalmente nos decidimos por el uso de fármacos laxantes, tenemos que seguir un orden lógico:

Si no hay respuesta al cambio en el estilo de vida en general se utilizarán en primer lugar laxantes que incrementan el bolo intestinal (metilcelulosa, salvado de trigo y plantago ovata). Hay que asegurar una ingesta adecuada de líquidos porque incrementan el bolo intestinal reteniendo agua.

Si seguimos sin respuesta, habría que añadir laxantes osmóticos (polietilenglicol, macrogol, sales de magnesio, sales de fosfato oral o rectal, lactulosa, lactitol): estos fármacos actúan aumentando la presión osmótica en la luz intestinal. Tienen acción rápida por lo que son útiles en el estreñimiento agudo. No existe evidencia de que sean útiles en el colon irritable. Está demostrado que la eficacia del polietilenglicol es mayor que la de la lactulosa.

Si persiste la dificultad para la expulsión de las heces se añadirán laxantes estimulantes por vía oral o rectal (aceite de ricino, senósidos, bisacodilo). Por vía oral actúan a las 8-12 h y por vía rectal a los 20-60 min. Aumentan el peristaltismo al estimular directamente las terminaciones nerviosas del intestino. Hay pocos estudios sobre su uso en el estreñimiento crónico, tienen mayor utilidad en tratamientos cortos en el estreñimiento intermitente.

 

Para finalizar, citaremos 10 productos naturales considerados por algunos como laxantes naturales:

  1. Ciruela: reconocidas como un laxante natural son ricas en antioxidantes, vitamina A, potasio, hierro, fibra dietética y sorbitol, sustancia a la que se le atribuye su efecto laxante, toda vez que favorecen el trabajo del aparato digestivo, según un estudio de la Universidad de Tufts en Boston, EE.UU.
  2. Aloe vera: tomar diariamente su jugo tiene un efecto laxante que ayuda a evacuar el intestino de manera natural. Natural Standard indica que hay evidencia científica buena de sus beneficios y sería la aloína la responsable de combatir el estreñimiento.
  3. Plantago: es una hierba originaria de la India, rica en fibra. Hay estudios que refieren que hay evidencia científica buena sobre sus propiedades para absorber el agua, aumentar la masa fecal y estimular el tránsito intestinal.
  4. Manzana: esta fruta contiene pectina, una sustancia que promueve el correcto funcionamiento de los intestinos, además es rica en fibra que ablanda las heces y favorece su expulsión, refiere un estudio realizado en la Facultad de Medicina de la Universidad Estatal de Ohio, Estados Unidos.
  5. Plátano: por su alto contenido en fibra es un poderoso laxante. Una pieza promedio aporta el 12% de la ingesta de fibra diaria recomendada y gracias a su contenido en fructo oligosacáridos, sustancias que llegan al intestino grueso sin digerir, favorece la correcta digestión.
  6. Cebolla: tomar cebolla cruda activa la secreción de los jugos gástricos y favorece la adecuada salud de la flora intestinal. Además, la quinina que contiene estimula el hígado, la vesícula, el páncreas y favorece las funciones del estómago.
  7. Ajo: una pequeña porción contiene grandes cantidades de alicina y selenio, dos compuestos naturales que activan las enzimas del hígado que ayudan al cuerpo a eliminar toxinas.
  8. Zanahoria: es una excelente verdura para favorecer la digestión y estimular la producción de jugos gástricos, aliviando el estreñimiento.
  9. Tomate: ya sea cocinado o crudo, en salsas o ensaladas; por su alto contenido en fibra y otras sustancias, el tomate en un suave laxante que ayuda a regula la función intestinal y a reducir el riesgo de enfermedades gastrointestinales. Al ser un alimento rico en fibra aumentar el volumen y el contenido de agua de las heces, lo que facilita su evacuación.
  10. Regaliz: puede ser una buena opción en su forma de té de regaliz ya que ayudaría a facilitar la digestión y expulsar las heces con mayor facilidad gracias a su poder laxante natural.

Opiniones sobre la web:

May Pérez Castellano (familiar de paciente)


No solo destacar su labor como buen profesional sino como persona por su trato tan Humanitario hacia el paciente muy cercano y muy amable hacen falta mas personas como Juan ya que muchas veces se olvidan que los pacientes necesitan ese trato humanitario es tan importante como una buena medicación. Enhorabuena por tu trabajo y no cambies nunca porque médicos como tu hay pocos y se necesitan…

Juanjo Ballesteros (periodista)


Es un espacio web muy útil, completo y cómodo. La cercanía con la que el doctor Toral trata a sus pacientes internautas hace que sus consejos queden muy bien entendidos. Además, los videotutoriales (con su acertada línea desenfadada) son herramientas convenientes.

Ángel Barrajón (suscriptor)


Sin duda una buena web donde aclarar muchas de las dudas que de cuando en cuando me surgen. Agradezco el enfoque altamente científico de tus publicaciones.

José Sepulveda (ciudadano 2.0)


Ser médico es sin duda una profesión vocacional a la que uno queda conectado las 24 horas del día y cuando a eso le añades la pasión en el desempeño es cuando surge el innovador servicio de consulta online del Dr. Juan Toral, un médico que ha sabido entender que a medida que avanza la ciencia y se multiplica la burocracia, el acceso rápido y la comunicación de los pacientes con los galenos se vuelve cada vez más complicada,  se acabó el esperar horas innecesariamente para saber si la gripe va en serio o no, para esperar por la interpretación de una analítica , se acabó pedir cita, aguardar cola y perder la mañana esperando en la consulta para resolver dudas que solo están a un click de distancia de ser aclaradas rápidamente por “el médico que llevo en mi teléfono móvil”.  Excelente

Jose Antonio Trujillo (#MedicoMentor de freshhealth.es)


La e-medicina facilita la construcción de nuevos ámbitos de encuentro entre los pacientes y los profesionales. Las nuevas tecnologías solo pueden acercar a las personas si no olvidamos la vertiente humanista de nuestra profesión. El Dr.Juan Toral representa el nuevo humanismo médico 3.0

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