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Diabetes Mellitus ¿Qué es?

Hay enfermedades que tienen un estigma especial. Son frecuentes y temidas, conllevan una patología asociada importante,  están presentes en charlas y debates sanitarios, pero a buen seguro que el público en general que no las padece, puede desconocer en profundidad en que consisten. Sin duda, la Diabetes es una de esas enfermedades, uno de los caballos de batalla de la Medicina actual donde la población cada vez vive más, lo que lleva asociado una mayor prevalencia de enfermedades como la diabetes, que debido a su importancia será tratada en una serie de videotutoriales abordando punto por punto su importancia.

Y es que ¿quién no tiene a un familiar o a un amigo con diabetes? ¿Quién no ha visto entre sorprendido y aterrado la primera vez a alguien ponerse la insulina? ¿Quién no conoce a alguien  que toma “la pastilla para el azúcar?

EPIDEMIOLOGÍA

La diabetes es una realidad de la sociedad del siglo XXI. Vivimos en el exceso, y hasta a la hora de enfermar la globalización se ha impuesto como una aplastante realidad. Para ponernos en situación, empezaremos hablando de los datos que facilitó la OMS hace 3 meses que nos darían la edulcorante foto de la realidad de la diabetes: 1

“En el mundo hay más de 347 millones de personas con diabetes.

Se calcula que en 2012 fallecieron 1,5 millones de personas como consecuencia de esta enfermedad.

Más del 80% de las muertes por diabetes se registran en países de ingresos bajos y medios.

Según proyecciones de la OMS, la diabetes será la séptima causa de mortalidad en 2030.”

En una publicación del grupo de trabajo de Diabetes de la SAMFyC, 2 podemos extraer datos interesantes y es que estiman que en el mundo Occidental la prevalencia de Diabetes Mellitus oscila entre el 2 y el 6% de la población, aunque se calcula que un 50% de los casos  permanecen sin diagnosticar lo que nos hace pensar que por cada diabético confirmado hay otra persona que es y no lo sabe, lo que duplicaría el problema real.

En 2006 se publicó un estudio en gaceta sanitaria 3 en el que se llegó a la conclusión de que la diabetes era una de las primeras causas de mortalidad, estableciéndose como la tercera entre las mujeres, siendo en Canarias, Andalucía, Ceuta y Melilla donde mayor mortalidad existía.

En este interesante estudio se estimó la prevalencia de DM tipo 2 en España variando entre el 4,8 y el 18,7%, las de DM tipo 1 (DM1) entre el 0,08 y el 0,2%. Para la DM en el embarazo se calcularon prevalencias entre el 4,5 y el 16,1%. En cuanto a incidencia anual, se estimó entre 146 y 820 por 100.000 personas para la DM2 y entre 10 y 17 nuevos casos anuales por 100.000 personas para la DM1. Los costes económicos de la DM1 oscilaban en 2006 de 1.262 a 3.311 €/persona/ año. Los costes de la DM2 oscilaban entre 381 y 2.560 €/paciente/ año. Los estudios que estimaban costes totales los situaban entre 758 y 4.348 €/persona/año.

Recientemente ha salido a la luz un informe de la International Diabetes Federation donde abordaban el tema de la diabetes en el marco de los 54 países europeos, viéndose que fue en Rusia donde  la prevalencia fue más alta (10,0%) y el mayor número de personas con diabetes (12,6 millones). Tras Rusia, porcentualmente los países con la mayor prevalencia son Portugal, Chipre, Polonia, Armenia y Bielorrusia. Por otra parte, los países con el máximo número de personas con diabetes se encuentran en su mayoría en Europa, como Alemania, Italia, Francia, el Reino Unido y España.

La edad es un importante factor de riesgo de DM2. En la región Europea en 2011, un tercio de la población de la región tenía más de 50 años de edad y se espera que aumente hasta superar el 40% en 2030. Se llegó a la acertada conclusión de que en gran medida, la prevalencia de diabetes tipo 2 es consecuencia del envejecimiento de la población de la región.

En el informe europeo también se abordaba la mortalidad, atribuyéndose 1 de cada 10 muertes a la diabetes, lo cual representó cerca de 600.000 personas en 2011. La gran mayoría (90%) de estas muertes tuvo lugar en personas de más de 50 años, que en parte refleja la distribución por edades de la población, pero también podría estar relacionado con la mejora de los índices de supervivencia debido a una mejor respuesta de los sistemas sanitarios. Hay un número de fallecimientos por diabetes ligeramente mayor en mujeres en comparación con los hombres (316.000 frente a 281.000, respectivamente).

 

DEFINICIÓN

¿Pero qué es realmente la diabetes? ¿Qué tipos de diabetes existe? ¿Es lo mismo? A continuación daremos las pinceladas sobre el tema que hemos empezado a abordar

La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando nuestro páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. La insulina es una hormona que regula los niveles de azúcar en sangre y se produce en el páncreas, dentro de unas células especiales que se llaman células beta.

De manera ilustrativa, podríamos definir la insulina como la llave que abre la puerta de las diferentes células del cuerpo para que la glucosa entre en ellas y así las células obtengan la energía necesaria para poder realizar sus funciones.

 

Cuando una persona que no tiene diabetes come, la cantidad de insulina aumenta rápidamente para hacerse cargo de la glucosa proveniente de los alimentos.

Gran parte de los hidratos de carbono ingeridos se acumulan en el hígado en forma de glucógeno. Cuando nos encontramos en ayunas los depósitos de glucógeno del hígado se van degradando poco a poco para así mantener los niveles de glucosa más o menos constantes. De esta manera el cuerpo necesita una pequeña cantidad de insulina durante el ayuno nocturno y entre las comidas del día para poder asimilar la glucosa que proviene del hígado. 
Por lo tanto, y para resumir su importancia, podemos indicar que la insulina es la responsable de permitir el paso de la glucosa al interior de las células y de estimular el almacenamiento de la glucosa en el hígado en forma de glucógeno.

El efecto de la diabetes es la hiperglucemia; dicho aumento del azúcar en nuestro torrente sanguíneo hace que con el tiempo se  dañen gravemente muchos órganos y sistemas, especialmente los nervios y los vasos sanguíneos, contribuyendo al desarrollo de complicaciones macrovasculares, microvasculares y neuropáticas.

Hay 3 tipos principales de diabetes: diabetes mellitus tipo 1, tipo 2 y gestacional.  Y un preestado (Deterioro de la tolerancia a la glucosa y alteración de la glicemia en ayunas) que muchos consideran como paso previo

Diabetes de tipo 1

La DM 1 (también llamada insulinodependiente, juvenil o de inicio en la infancia) se caracteriza por una producción deficiente de insulina y requiere la administración diaria de esta hormona. Está causada por una reacción autoinmune, en la que el sistema de defensa del organismo ataca las células productoras de insulina del páncreas. Como resultado, el organismo deja de producir la insulina que necesita. La razón por la que esto sucede no se acaba de entender. La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad, pero suele aparecer en niños o jóvenes adultos.

La DM1 suele desarrollarse repentinamente y podrían presentarse síntomas como: sed anormal (polidipsia), sequedad de boca, micción frecuente (poliuria), apetito constante (polifagia), pérdida de peso repentina, lentitud en la curación de heridas, infecciones recurrentes, visión borrosa…

Las personas con DM1 pueden llevar una vida normal y saludable mediante una combinación de terapia diaria de insulina, estrecha monitorización, dieta sana y ejercicio físico habitual, aunque hay que tener en mente que sin insulina, una persona con diabetes tipo 1 moriría.

Se desconoce por qué, pero el número de personas que desarrollan DM 1 aumenta cada año. Las razones siguen sin estar claras, pero a continuación desarrollaré un poco las diferentes teorías:

-        Factor genético: se hereda la predisposición a tener diabetes, no la diabetes en sí. Sólo el 13% de los niños y adolescentes con diabetes tienen un padre o hermano con esta enfermedad. Sabemos que la causa no es totalmente debida a la herencia por los estudios que se han realizado en gemelos idénticos. Cuando un gemelo tiene diabetes tipo 1, sólo en la mitad de los casos el otro gemelo desarrollará la enfermedad. Si la causa fuese únicamente genética, ambos gemelos desarrollarían siempre la enfermedad.

-        Autoinmunidad: normalmente, el sistema inmune protege nuestro cuerpo, pero en determinadas enfermedades como la diabetes, el lupus, artritis, etc., el sistema inmune se vuelve contra nuestro cuerpo. En el caso de la diabetes, se produce una reacción contra las células productoras de insulina. La forma de evidenciarlo en sangre es midiendo los anticuerpos. Estos anticuerpos suelen desaparecer de la sangre de forma progresiva después del diagnóstico de la diabetes.

-        Daño ambiental: este factor puede ser un virus, tóxicos, algo en la comida, o algo que todavía desconocemos. Es el puente entre el factor genético y la autoinmunidad.

 

Diabetes de tipo 2

La DM2 (también llamada no insulinodependiente o de inicio en la edad adulta) se debe a una utilización ineficaz de la insulina. Este tipo representa el 90% de los casos mundiales y se debe en gran medida al sedentarismo con un peso corporal excesivo y a la inactividad física. Hasta hace poco, este tipo de diabetes sólo se observaba en adultos, pero en la actualidad también se está manifestando en niños.

En la DM2, el organismo puede producir insulina pero, o bien no es suficiente, o el organismo no responde a sus efectos, provocando una acumulación de glucosa en la sangre.

Las personas con diabetes tipo 2 podrían pasar mucho tiempo sin saber de su enfermedad debido a que los síntomas podrían tardar años en aparecer o en reconocerse, tiempo durante el cual el organismo se va deteriorando debido al exceso de glucosa en sangre. A muchas personas se les diagnostica tan sólo cuando las complicaciones diabéticas se hacen patentes.

Aunque las razones para desarrollar DM2 aún no se conocen, hay varios factores de riesgo importantes entre los que habría que destacar: obesidad, mala alimentación, falta de actividad física, edad avanzada, antecedentes familiares, origen étnico, nutrición inadecuada durante el embarazo…

La mayoría de las personas que padecen DM2 no suelen necesitar dosis diarias de insulina para sobrevivir. Sin embargo, existen casos en los que para controlar la afectación se podría recetar insulina unida a una medicación oral, una dieta sana y el aumento de la actividad física.

El número de personas con DM2 está aumento exponencialmente en todo el mundo. Este aumento va asociado al desarrollo económico, al envejecimiento de la población, al incremento de la urbanización, a los cambios de dieta, a la disminución de la actividad física y al cambio de otros patrones de estilo de vida. 

 

Diferencias entre diabetes tipo 1 y 2

Los dos tipos de diabetes son muy diferentes.

En la DM2 se asocian dos alteraciones: una disminución de la acción de la insulina, con una alteración de la función de la célula beta que inicialmente es capaz de responder con un aumento de la producción de insulina (de ahí que los niveles de ésta estén elevados o normales con el fin de compensar el déficit de su acción) pero posteriormente la producción de insulina se va haciendo insuficiente. 

Sin embargo en la DM1 la alteración se produce a nivel de las células beta, por ello los niveles de insulina son muy bajos. 

Por ese mismo motivo los niveles de péptido C (que se segrega junto a la insulina) son normales o altos en la DM2 y en la DM1 suelen estar muy disminuidos. 

Los anticuerpos antiinsulina, antiGAD, IA2 e ICAs son positivos en la DM1, en la DM2 están ausentes. 

La forma de debut de la enfermedad también es diferente. El 50% de los pacientes con DM1 debutan con cetoacidosis, sólo el 25% de los tipo 2 lo hacen de este modo.

 

Diabetes gestacional

La diabetes gestacional (DMG) se caracteriza por hiperglucemia (aumento del azúcar en la sangre) que aparece durante el embarazo y alcanza valores que, pese a ser superiores a los normales, son inferiores a los establecidos para diagnosticar una diabetes. Las mujeres con diabetes gestacional corren mayor riesgo de sufrir complicaciones durante el embarazo y el parto, y de padecer DM2 en el futuro.

Se considera que una mujer tiene DMG cuando se le diagnostica diabetes por primera vez durante el embarazo. Cuando una mujer desarrolla diabetes durante el embarazo, suele presentarse en una etapa avanzada y surge debido a que el organismo no puede producir ni utilizar la suficiente insulina necesaria para la gestación.

Ya que la diabetes gestacional suele desarrollarse en una etapa avanzada de la gestación, el bebé ya está bien formado, aunque siga creciendo. El riesgo para el bebé es, por lo tanto, menor que los de cuyas madres tienen DM1 o DM2 antes del embarazo. Sin embargo, las mujeres con DMG también deben controlar sus niveles de glucemia a fin de minimizar los riesgos para el bebé. Esto normalmente se puede hacer mediante una dieta sana, aunque también podría ser necesario utilizar insulina o medicación oral.

La diabetes gestacional de la madre suele desaparecer tras el parto. Sin embargo, las mujeres que han tenido DMG corren un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 con el paso del tiempo. Los bebés nacidos de madres con DMG también corren un mayor riesgo de obesidad y de desarrollar DM2 en la edad adulta. 

 

Deterioro de la tolerancia a la glucosa y alteración de la glicemia en ayunas

Existe un escalón un peldaño por debajo de lo necesario para el diagnóstico de diabetes pero que también hay que tener en cuenta.

Se dice que las personas con altos niveles de glucemia, que no llegan a ser los de las personas con diabetes, tienen alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG) o alteración de la glucosa en ayunas (AGA). La ATG se define como niveles altos de glucemia tras las comidas, mientras que la AGA se define como un alto nivel de glucemia tras un ayuno.

Las personas con ATG corren un mayor riesgo de desarrollar DM2. No es sorprendente que la ATG comparta muchas características con la DM2 y vaya asociada a la obesidad, la edad avanzada y la incapacidad del organismo de utilizar la insulina que produce. Sin embargo, no todo el mundo con ATG llega a desarrollar DM2.

 

Otros tipos de diabetes

-       Diabetes MODY (Maturity Onset Diabetes in the Young). Se produce por defectos genéticos de las células beta. Existen diferentes tipos de diabetes MODY, hasta la actualidad se han descrito 7. Se deben a un defecto en la secreción de insulina, no afectándose su acción. Se heredan de manera autosómica dominante, por ello cuando una persona tiene diabetes MODY es habitual que varios miembros de la familia también la padezcan y en varias generaciones.

-       Diabetes Relacionada con Fibrosis Quística (DRFQ). La fibrosis quística es una enfermedad que afecta a múltiples órganos entre ellos al páncreas, esto conlleva que se pueda desarrollar diabetes. El diagnóstico de la enfermedad se suele realizar en la segunda década de la vida.

-       Diabetes secundaria a medicamentos. Algunos medicamentos pueden alterar la secreción o la acción de la insulina. Los glucocorticoides y los inmunosupresores son algunos de ellos.

 

DIAGNÓSTICO

La ADA (American Diabetes Associaton) establece para el diagnóstico de la diabetes los siguientes criterios:

1.     Síntomas de diabetes + una determinación de glucemia al azar > 200 mg/dl en cualquier momento del día.

2.     Glucemia en ayunas > 126 mg/dl. Debe ser en ayunas de al menos 8 horas.

3.     Glucemia mayor de 200 mg/dl a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa usando una carga de glucosa que contenga un equivalente a 75g de glucosa anhidra disuelta en agua

4.     HbA1c >6,5%, utilizando una técnica de laboratorio estandarizada y confirmando con hiperglucemia: este criterio no se podrá utilizar en pacientes con anemia o hemoglobinopatía

 

Para realizar el diagnóstico sólo se precisa uno de los puntos, pero en ausencia de hiperglucemia inequívoca, estos criterios deben ser confirmados repitiendo alguno de ellos otro día. 


 

Existe un grupo intermedio de sujetos cuyo nivel de glucemia no reúnen criterios para diabetes pero es muy alto como para considerarlo normal. Este grupo se define de acuerdo a la glucemia de ayuno, en dos categorías:

 

Criterios diagnósticos de Intolerancia a los Hidratos de Carbono: glucemia a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa entre 140 y 199mg/dl junto a Glucemia en ayunas < 126mg/dl

 

Criterios diagnósticos de Alteración de la Glucosa en Ayunas: glucemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dl y glucemia a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa < 140mg/dl.

 

Las categorías correspondientes cuando se usa la prueba de tolerancia oral a la glucosa son los siguientes:

1.     Tolerancia normal a la glucosa: cuando a las 2 horas posteriores a la carga presenta glucemia < 140 mg/dl

2.     Intolerancia a la glucosa: cuando a las 2 horas posteriores a la carga presenta glucemia mayor o igual 140 mg/dl y menor  a 200 mg/dl

3.     Diagnóstico de diabetes confirmado: cuando a las 2 horas posteriores a la carga presenta glucosa > 200 mg/dl

 

a)    Criterios OMS/FID 2006

b)    Indicado en caso de sospecha de diabetes con glucemias basales normales y en algunos casos de pacientes con GBA repetidas, sobre todo en población mayor y mujeres

TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa; GB: glucemia basal; GBA: glucemia basal alterada; TAG: intolerancia a la glucosa

 

Recientemente, la ADA ha simplificado su diagnóstico en el siguiente algoritmo

 

CRIBADO

Las sociedades científicas recomienda descartar la presencia de diabetes a todas las personas de más de 45 años, mediante la determinación rutinaria cada 3 años de una glucemia en ayunas. El cribado en edades más jóvenes se plantea únicamente en personas con factores de riesgo para diabetes.

En modo de resumen, el cribado estaría indicado en los siguientes casos:

-       Cada 3 años en mayores de 45 años

-       Anualmente, y a cualquier edad, en población de riesgo de diabetes: personas con un IMC >25 kg/m2 y al menos uno de los siguientes:

            Antecedentes familiares de diabetes (en 1er grado)

            Antecedentes personales de diabetes gestacional y/o fetos macrosómicos (>4 kg de peso al nacer)

            Diagnóstico previo de ITG, GBA o HbA1c ≥5,7

            Etnias de alto riesgo

            Sedentarismo

            Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular

            Dislipemia (HDL <35 y/o TG >250)

            Hipertensión arterial (HTA)

            Síndrome de ovario poliquístico o acantosis nigricans

 

Esto es todo para esta primera entrada que tratará la Diabetes Mellitus. En el próximo hablaremos sobre la clínica y las complicaciones

 

Otras publicaciones sobre la Diabetes en www.juantoral.com

Diabetes ¿Qué es?

Diabetes: tratamiento

Diabetes y complicaciones

Diabetes y ejercicio

 

Bibliografía:

1. Organización Mundial de la Salud

2. Grupo de Trabajo Diabetes SAMFyC http://www.grupodiabetessamfyc.es/

3. Ruiz Ramos M., Escolar Pujolar A., Mayoral Sánchez E., Corral San Laureano F., Fernández Fernández I. La diabetes mellitus en España: mortalidad, prevalencia, incidencia, costes económicos y desigualdades. Gac Sanit.2006;20 Supl 1:15-24 - Vol. 20

4. http://www.fundaciondiabetes.org

Opiniones sobre la web:

May Pérez Castellano (familiar de paciente)


No solo destacar su labor como buen profesional sino como persona por su trato tan Humanitario hacia el paciente muy cercano y muy amable hacen falta mas personas como Juan ya que muchas veces se olvidan que los pacientes necesitan ese trato humanitario es tan importante como una buena medicación. Enhorabuena por tu trabajo y no cambies nunca porque médicos como tu hay pocos y se necesitan…

Juanjo Ballesteros (periodista)


Es un espacio web muy útil, completo y cómodo. La cercanía con la que el doctor Toral trata a sus pacientes internautas hace que sus consejos queden muy bien entendidos. Además, los videotutoriales (con su acertada línea desenfadada) son herramientas convenientes.

Ángel Barrajón (suscriptor)


Sin duda una buena web donde aclarar muchas de las dudas que de cuando en cuando me surgen. Agradezco el enfoque altamente científico de tus publicaciones.

José Sepulveda (ciudadano 2.0)


Ser médico es sin duda una profesión vocacional a la que uno queda conectado las 24 horas del día y cuando a eso le añades la pasión en el desempeño es cuando surge el innovador servicio de consulta online del Dr. Juan Toral, un médico que ha sabido entender que a medida que avanza la ciencia y se multiplica la burocracia, el acceso rápido y la comunicación de los pacientes con los galenos se vuelve cada vez más complicada,  se acabó el esperar horas innecesariamente para saber si la gripe va en serio o no, para esperar por la interpretación de una analítica , se acabó pedir cita, aguardar cola y perder la mañana esperando en la consulta para resolver dudas que solo están a un click de distancia de ser aclaradas rápidamente por “el médico que llevo en mi teléfono móvil”.  Excelente

Jose Antonio Trujillo (#MedicoMentor de freshhealth.es)


La e-medicina facilita la construcción de nuevos ámbitos de encuentro entre los pacientes y los profesionales. Las nuevas tecnologías solo pueden acercar a las personas si no olvidamos la vertiente humanista de nuestra profesión. El Dr.Juan Toral representa el nuevo humanismo médico 3.0

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