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Diabetes: tratamiento

Tras hablar en entradas anteriores sobre qué es la diabetes, los tipos que existen y su importancia clínica, llegó la hora de una de las entradas capitales, la de cómo tratar esta enfermedad, cosa que sin duda es muy importante para todas aquellas personas que comienzan a presentar los síntomas y se enfrentan por primera vez a la realidad de una enfermedad que debido a los cambios en los estilos de vida y a la mayor longevidad de las personas, se está convirtiendo en una pandemia occidental.

A continuación, intentaremos ir tratando en una serie de apartados los aspectos que considero más relevantes acerca del tratamiento de la diabetes

Tengo Diabetes. ¿Tengo que ponerme de entrada insulina?

El tratamiento de la diabetes es un fenómeno individualizado y flexible que debe adaptarse a las particularidades de cada paciente. De entrada, hay que tener claro que ante una Diabetes tipo 1 siempre hará falta comenzar a tratar con Insulina, ya que tenemos que recordar que estos pacientes no disponían de insulina al no ser fabricada por las células beta pancreáticas. También hay que tener en cuenta que en la gran mayoría de los estadíos de hiperglucemia mantenida, se debe a la Diabetes tipo 2, y su abordaje terapéutico es un paradigma, en el que hay que atenderse a parte de las cifras de glucosa, las características del paciente y la enfermedad, comorbilidades, preferencias y recursos disponibles por el paciente.Antes de intentar explicar mejor el uso o no de Insulina en la DM2, dejaremos claras las indicaciones de comenzar con Insulina:

-       Diabetes tipo 1

-       Diabetes gestacional

-       Diabetes tipo 2 cuando:

o   Fracasa el tratamiento con otros antidiabéticos (Hb1Ac ≥ 7,5%) a pesar de combinación a dosis plenas

o   Descompensaciones hiperglucémicas agudas

o   Enfermedades intercurrentes: sepsis, infarto agudo de miocardio, cirugía mayor, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, renal o hepática

o   Embarazo

o   Cetonuria intensa o pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica

Tras aclarar los anteriores pasos en los que parece razonable e incluso obligado comenzar a tratar con Insulina, pasemos a la horquilla de indecisión que forma esa franja de diabéticos tipo 2 que pudieran llevar tiempo con tratamiento oral o haber debutado recientemente con elevadas cifras. Para decidirnos en el paso a insulinoterapia, dos deben ser los criterios a seguir. Por un lado estaría la situación clínica del paciente (insuficiencia renal, obesidad, edad avanzada…) y por otro lado los valores de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) que en términos sencillos se definiría como un examen que aporta una visión retrospectiva del control de la diabetes, ya que nos indica la media de los niveles de glucosa en los últimos 3 meses. Con todo esto, tendríamos datos para individualizar el tratamiento en estos casos.

 

Dependiendo de las cifras de HbA1c se recomienda actuar de forma diferente si su valor inicial es menor del 8%, está entre el 8 y el 10% o si es mayor del 10%.

-       HbA1c < 8%: se comenzará el tratamiento solo con modificaciones en el estilo de vida (dieta y ejercicio). Si en 3-6 meses no se consigue alcanzar el objetivo terapéutico propuesto, se recomienda la introducción de la metformina titulando progresivamente la dosis hasta alcanzar una dosis de 2 gramos al día (o la máxima tolerada). En caso de intolerancia o contraindicación a la metformina, se optará por una sulfonilurea o un inhibidor de la DPP-4. Si con la monoterapia no se consigue el objetivo, se combinaría la metformina con una sulfonilurea, un inhibidor de la DPP-4 u otro fármaco oral, dependiendo de las características del paciente. Si con la doble terapia oral tampoco se alcanza el objetivo, se añadirá un tercer fármaco oral, insulina basal o un agonista de los receptores del GLP-1.

-       HbA1c entre el 8 y el 10%: se iniciará el tratamiento con cambios en el estilo de vida y metformina en pacientes asintomáticos, o con una dosis de insulina basal y metformina si el paciente está muy sintomático.

-       HbA1c > 10%, y el paciente está muy sintomático o si hay pérdida de peso reciente, es preferible comenzar con una dosis de insulina basal asociada a metformina. En pacientes con pocos síntomas, se puede probar desde el inicio con dos fármacos (metformina y una sulfonilurea o un inhibidor de la DPP-4).

 

En el caso de que el paciente presente un condicionante clínico (insuficiencia renal, edad avanzada u obesidad) la elección de los fármacos para el tratamiento se realizará de un modo diferente.

-       Insuficiencia renal grave: cuando el filtrado glomerular es menor de 30 ml/min existe contraindicación para el uso de la metformina, las sulfonilureas, los inhibidores del SGLT-2 y los agonistas de los receptores de la GLP1. Por lo tanto, el fármaco de primera elección sería un inhibidor de la DPP-4 (con o sin ajuste de dosis dependiendo del que se vaya a utilizar). Otra alternativa sería la repaglinida, sin embargo debido al mayor riesgo de hipoglucemias que provoca y a su posología incómoda (3 tomas diarias) es preferible el inhibidor de la DPP-4. La pioglitazona presenta un perfil de seguridad peor, por lo que se considera de segunda línea. Como tercer fármaco el preferible es la insulina.

-       En >75 años o en paciente frágil: en esta gente, el riesgo de hipoglucemias es mayor, por lo que se recomienda un inhibidor de la DPP-4 en el segundo escalón. Además en este grupo de pacientes se debe prestar especial atención a una posible alteración de la función renal dada su elevada frecuencia.

-       Obesidad IMC>35 : se debe optar en el segundo escalón en asociación a la metformina por un agonista de los receptores del GLP-1 o un inhibidor del SGLT-2 porque ambos se asocian a pérdida de peso. En estos pacientes se debe considerar además la posibilidad de cirugía bariátrica.

 

Tengo Diabetes. Estilos de vida y alimentación recomendable

El tener diabetes puede y debe condicionar un cambio en nuestro estilo de vida. Un mal control de la enfermedad parece avocar a las complicaciones micro y macrovasculares tratadas en el anterior videotutorial, por lo que parece aconsejable cambiar nuestra conducta y reeducarnos para buscar los mejores controles, siendo la alimentación y los estilos de vida saludables piezas claves en busca del equilibrio soñado.

§  Dieta:

El objetivo es modificar los hábitos para mejorar el control metabólico, y es que un manejo óptico nutricional puede suponer un descenso del 1% en la HbA1c. Siempre hay que tener en cuenta las características de cada persona y hacer un plan específico dependiendo de factores como cultura, medios económicos, estilos de vida o preferencias. La dieta debe ser variada, equilibrada y que tenga en cuenta las variaciones de glucemia que se producen con la ingesta y la insulina.

Dentro de la dieta, habría que cuidar todos los escalones de la pirámide nutricional:

-       Contenido calórico: a fin de obtener un peso corporal razonable. Lo ideal sería calcular las necesidades energéticas para cada paciente. La dieta debería acompañarse de ejercicio físico. Las recomendaciones dietéticas en macro y micronutrientes para las personas con diabetes son idénticas a las de la dieta saludable para la población general.

-       Hidratos de carbono: la proporción de HC recomendada en la dieta está entre el 50-60% del valor energético total. Como mínimo la ingesta diaria de HC debe ser de 130/mg día. Esta cantidad garantiza un aporte de energía suficiente en forma de glucosa para el sistema nervioso central sin depender de la producción de glucosa a partir de proteínas y grasas. En los pacientes en tratamiento con insulina debe ajustarse la ingesta de HC y la acción de las insulinas en función de la monitorización capilar de las glucemias,  para evitar tanto las hiperglucemias como las hipoglucemias. La ingesta planificada y regularizada de HC mejora el control metabólico y la calidad de vida.

-       Proteínas: se recomienda un aporte del 10-20% de las calorías totales en el diabético adulto, utilizando tanto proteínas de origen animal como vegetal. La fuentes proteicas animales son las carnes magras, pescados blancos y azules, huevos y lácteos.

-       Grasas: sus recomendaciones varían en función del peso, perfil lipídico y control glucémico del paciente. Si el perfil lipídico es normal, las grasas deberían aportar entre un 30-35% de las calorías totales. La ingesta total de colesterol debe ser <300 mg/día, la de ácidos grasos saturados (AGS) (coco, palma, bollería industrial) entre el 7-10% de las calorías totales. En los casos de hipercolesterolemia (LDL >100 mg/dl) la ingesta de colesterol debería ser <200 mg/día y los AGS <7%. Se recomienda que un 20% de las calorías totales provengan de ácidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva, frutos secos) por su efecto beneficioso sobre el HDL y triglicéridos. En relación a los ácidos grasos poliinsaturados (omega 3 del pescado) a pesar de su efecto antitrombótico y de disminución de los triglicéridos no han demostrado beneficios cardiovasculares en esta población. Debieran ser fuente de <10% de las calorías.

-       Fibra: no hay suficientes evidencias concluyentes de la fibra como control metabólico, aunque si parece disminuir un 7% el colesterol LDL.

§  Ejercicio:

El ejercicio también es clave en el planning del tratamiento de la diabetes ya que mejora el control de la glucemia, disminuye los factores de riesgo cardiovascular, disminuye el peso y favorece el bienestar. Un buen programa de ejercicio de al menos 8 semanas parece conseguir descensos de Hb1Ac en torno al 0,66% en DM2 e incluso de superior valor en DM1, niños y adolescentes.Se recomienda realizar ejercicio aeróbico de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima: 220 menos la edad en años), dependiendo de la situación basal de cada persona durante al menos 30 minutos y como mínimo 5 días a la semana (ADA, 2014).

Además, con el ejercicio se consigue efectos beneficiosos como mejorar el perfil lipídico, pero sobre todo, mejorar la sensibilidad a la insulina, disminuyendo el 5% las necesidades de Insulina.

Aunque hay que ser cuidadosos con el ejercicio intenso ya que se contraindica en situaciones de cetosis o de hiperglucemias por encima de 250 mg/dl ya que el efecto inmediato del ejercicio es aumentar la glucemia, con el consiguiente riesgo de acidosis ante la deficiencia existente de insulina.

Todo esto hay que tenerlo en cuenta a la hora de realizar ejercicio y aprender a controlar la medicación, ingesta de hidratos o insulina.

§  Estilos de vida:

Todo paciente diabético debería acudir a clases de educación diabetológica bien impartidas en su Centro de Salud o por el servicio de Endocrinología. Estos programas educativos mejoran el control metabólico, disminuyen las complicaciones y mejoran su calidad de vida. Se recomiendan programas estructurados, tanto en educación individualizada como en grupos.

§  Comida e Insulina:

Se recomienda administrar la insulina rápida o las mezclas de insulina antes de las comidas. Si se utiliza insulina rápida (regular) es recomendable administrarla 20 a 30 minutos antes y en el caso de insulina ultrarrápida (lispro, aspart y glulisina) inmediatamente antes o incluso al finalizar la ingesta.

La insulina prolongada se puede administrar a cualquier hora, en cambio sí se administra una única dosis de insulina intermedia se administrará antes a la cena o al acostarse, y si se utilizan dos dosis una al desayuno y otra a la cena.

Los pacientes tratados con insulina deben realizar 5-6 comidas al día: desayuno, media mañana, almuerzo, merienda, cena y al acostarse. Los horarios y cantidad de carbohidratos de las comidas deben de ser estables.

Además es preciso tener en cuenta la realización de ejercicio ya que si es de larga duración se reducen las necesidades de insulina, por lo que aumenta el riesgo de hipoglucemia. Es por ello que cuando se realice ejercicio de intensidad moderada-alta de más de una hora de duración el paciente debería tomar suplementos de hidratos de carbono de absorción rápida durante su realización.

 

Qué debo de saber antes de empezar a tratarme con Insulina

Antes de comenzar el tratamiento con insulina tanto el paciente como en su defecto el cuidador, deben aprender una serie de pasos y medidas, siendo el equipo médic@-enfermer@-paciente cruciales para conseguir los objetivos, a través del abordaje de unos contenidos educativos, entre los que debe aclararse los siguientes aspectos:

-       Técnica y utilidad de los autocontroles de glucemia capilar: para el ajuste de la dosis de insulina hay que conocer los valores de glucemia a lo largo del día, por lo que los pacientes tienen que aprender a medirse sus cifras. El paciente tiene que aprender a usar su glucómetro, saber cuándo debe realizarse los test en función de la pauta de insulina que siga y aprender los ajustes del tratamiento en función del resultado.

-       Técnica de manejo de la insulina: el paciente tiene que aprender a manejar el dispositivo, conocer cómo debe realizar la punción, dónde y la necesidad de ir rotando.

-       Dieta por raciones: la cantidad de insulina dependerá de las raciones de hidratos de carbono ingeridas a lo largo del día y en función de ello ir “jugando” con la insulina, por lo que es vital que los pacientes conozcan qué alimentos son fuente de HC

-       Reconocer y tratar las hipoglucemias

   

¿Qué debo hacer si presento una hipoglucemia?

El tratamiento para la diabetes condiciona a que exista mayor probabilidad de presentar hipoglucemias que en el resto de la población. Son factores de riesgo para la existencia de hipoglucemias la terapia intensiva, la ausencia de respuesta de hormonas contrainsulinares (glucagón, cortisol, catecolaminas), la omisión de ingestas y la realización de ejercicio físico intenso en los momentos de máxima acción del as insulinas.

La hipoglucemia sería aquel episodio de glucemia plasmática disminuida que se acompaña de síntomas característicos y que revierten tras la ingesta de HC. El valor de glucemia para esta definición es debatido pudiendo tomarse como referencia 70 mg/dl. En función de esto y de su gravedad, se establecen varios grados:

            Leve: están presentes los síntomas autonómicos. La persona es capaz de autocontrolarse.

            Moderada: están presentes los síntomas neuroglucopénicos. La persona es capaz de autotratarse.

          Grave/severa: es necesaria la asistencia de otra persona. Puede ocurrir una pérdida de conciencia. El nivel de glucemia suele ser inferior a 2,8 mmol/l (54mg/dl).

El tratamiento para los casos de hipoglucemias sintomáticas leves es la administración de 15-20 g de glucosa por vía oral, esperar, ver la evolución clínica y repetir la glucemia de tira para comprobar su recuperación. En los casos de hipoglucemias severas que requieren la ayuda de una segunda persona por disminución del nivel de consciencia se aconseja la inyección sc o im de 1 mg de glucagón. En medio hospitalario puede administrarse dextrosa al 50% por vía parenteral.

Las hipoglucemias de repetición disminuyen la calidad de vida y producen un aumento de la mortalidad. En casos avanzados podríamos optar por bombas de insulina.

 

Puntos clave del manejo farmacológico de la DM2:

-       Metformina es el fármaco de primera elección tanto en pacientes obesos como con normopesos

-       Cuando se requiere tratamiento combinado por inadecuado control la asociación sulfonilurea + metformina es la que presenta mayor experiencia de uso y menor coste. 

-       La triple terapia oral es una alternativa a la insulinización.

-       La asociación de metformina con insulina nocturna es la pauta de insulinización de primera elección.

-       En pacientes con mal control con insulina se debe añadir metformina si no hay contraindicación.

 

A parte de controlar la glucosa, ¿qué otros objetivos debo de intentar controlar?

En los diabéticos hay que incidir en el control de los factores de riesgo cardiovasculares debido a la importancia que existe en torno a las complicaciones asociadas que conlleva la enfermedad.

Ø  Hipertensión: el objetivo es reducir las cifras por debajo de 140/90 mm de Hg. En pacientes con cifras de tensión sistólica entre 130-139 mmHg ó tensión diastólica entre 80-89 mmHg deberán instaurarse cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio). Cuando las cifras tensionales sean ≥140 mm de Hg de sistólica o 90 mm de Hg de diastólica a pesar del tratamiento higiénico-dietético, deberá instaurarse tratamiento farmacológico. El tratamiento farmacológico inicial debe incluir un IECA; en caso de intolerancia o efectos secundarios se sustituirá por un ARA II. En diabéticos que hayan sufrido un infarto de miocardio y/o presenten insuficiencia cardíaca debería incluirse siempre un ß-bloqueante debido a que ha demostrado una reducción de la mortalidad (Wiysonge CS, 2007).
 

Ø  Hiperlipidemia: la máxima prioridad en el tratamiento es reducir el LDL colesterol por debajo de 100 mg/dl, por ello en caso de no ser suficiente el tratamiento higiénico-dietético (reducción de grasas saturadas, grasa trans, ingesta de colesterol, pérdida de peso si está indicada e incremento del ejercicio físico) las estatinas serán el tratamiento de primera elección. En diabéticos con un riesgo CV muy elevado o presencia de evento CV se recomienda reducir el LDL colesterol por debajo de 70 mg/dl utilizando estatinas potentes a altas dosis. En caso de existir un nivel de triglicéridos >400 mg/dl, será necesaria la utilización de un fibrato en monoterapia, o asociado a una estatina si además presenta también niveles elevados de LDL-colesterol (esta combinación debe utilizarse con gran precaución por el riesgo de miopatía, por lo que es preciso estar alerta, suspender el tratamiento y determinar la CPK ante síntomas de miositis

Ø  Tratamiento antiagregante (AcidoAcetilSalicílico): en la actualidad no hay suficientes evidencias que sustenten la recomendación del uso de AAS en prevención primaria en diabéticos.



Ø  Tabaco: en todos los diabéticos hay que incidir sobre el riesgo de fumar y su relación con eventos isquémicos.

Ø  Obesidad: por encima de un IMC>25 habría que comenzar con una dieta hipocalórica y estimular a la realización de ejercicio de manera regular. Pérdidas de peso modestas en torno a un 5-10% del peso corporal es un objetivo eficaz y realista. En aquellos sujetos con una edad comprendida entre los 20 y 60 años, que presentan una obesidad severa (IMC >35 kg/m2) y que no responde a ninguna terapia ha resultado ser una alternativa eficaz el empleo de la cirugía bariátrica, ya que se ha demostrado en ensayos clínicos una reducción importante del peso corporal (-20%), consiguiendo además mejorar de manera sustancial el control glucémico (reducción de 2 puntos la HbA1c)

 

¿Qué tipos de insulina existen para la DM1?

Existen estudios que demuestran que la insulinoterapia intensiva disminuye las complicaciones microvasculares y en la morbimortilidad cardiovascular.  Este tipo de terapia requiere un alto nivel de educación diabetológica ya que a insulina basal (para los periodos de ayuno) hay que añadir la prandial para controlar la hiperglucemia postpandrial, en el que hay que tener en cuenta factores como hidratos de carbono o el ejercicio.

Las necesidades medias de insulina en la DM1 es de 0,5-0,8 unidades de insulina por kg de peso. Aproximadamente la mitad de la dosis se inicia en forma de insulina basal nocturna y el resto dividida entre las ingestas según las raciones de hidratos de carbono. El ajuste diario de las dosis debe realizarse en función de los perfiles de glucemia capilar.

Los análogos basales de insulina, glargina y detemir, presentan interesantes ventajas por su perfil plano, disminuyendo el número de hipoglucemias en relación a NPH, sobre todo nocturnas, si bien las diferencias en el control glucémico han sido mínimas.

Los análogos de insulina rápida (aspart, lispro y glulisina), presentan también ventajas en relación a la insulina regular, como son su administración inmediatamente antes de la ingesta y la disminución de la hiperglucemia postprandial, pero no existe concordancia en todos los estudios en relación a la mejoría de la HbA1c y la disminución de las hipoglucemias (Siebenhofer, 2006).

 

¿Qué antidiabéticos orales existen para comenzar a tratar la DM2?

En la actualidad disponemos de 8 grupos farmacológicos que se dividirían según su forma de actuación en:

-        Estimulan la secreción de Insulina: sulfonilureas, secretagogos de acción rápida (glinidas), inhibidores de la DPP-4 y análogos del GLP-1

-        Disminuyen la resistencia a la insulina: biguanidas y glitazonas

-        Reducen o enlentecen la absorción de la glucosa: inhibidores de las α-glucosidasas.

-        Inhiben la reabsorción de glucosa a nivel renal: inhibidores de la SGLT-2

 

· Biguanidas (METFORMINA): es el fármaco de elección en todos los pacientes con DM2 (salvo intolerancia o contraindicación). Inhibe la neoglucogéneisis hepática. Su efecto secundario más frecuente es la diarrea (30%) y suele ser transitoria al inicio del tratamiento, por lo que se recomienda iniciarlo y aumentar progresivamente la dosis. Otros efectos secundarios menos frecuentes son nauseas, vómitos, dolor abdominal y pérdida apetito. No produce hipoglucemia en monoterapia aunque puede agravar la producida por otros hipoglucemiantes. Está contraindicado en insuficiencia renal y hepática, insuficiencia respiratoria y/o cardiaca severa, embarazo o lactancia, cirugía mayor, alcoholismo o tras las primeras 24 horas de administrar contraste yodado

·Sulfonilureas: entre ellas, la gliclazida es la más indicada. Sus efectos secundarios más frecuentes son el aumento de peso y las hipoglucemias. Los alimentos interfieren en su absorción (excepto glimepirida) por lo que se administrarán al menos 30 minutos antes de la ingesta. Están contraindicadas en DM1, embarazo, cirugía mayor, reacciones adversas a las sulfamidas, insuficiencia hepática o enfermedad renal.

· Glitazonas (pioglitazona): aumentan la captación y el uso de glucosa en el músculo y el tejido graso. Su principal indicación es en combinación con metformina y un secretagogo en triple terapia o en pacientes con insuficiencia renal. No producen hipoglucemias, sin embargo producen retención de líquidos que puede dar lugar a anemia dilucional, descompensación de una insuficiencia cardíaca o edemas. También suelen producir un discreto aumento de peso. La pioglitazona tiene un efecto beneficioso sobre el metabolismo lipídico ya que aumenta el HDL-colesterol y reduce los triglicéridos. Otros efectos adversos a largo plazo son el aumento de riesgo de osteoporosis y cáncer de vejiga. Está contraindicado en DM1, embarazo o lactancia, insuficiencia cardíaca o hepatopatía.

· Inhibidores de alfa glucosidasas (acarbosa/miglitol): retardan la absorción de hidratos de carbono a nivel intestinal. Son útiles si existe hiperglucemia posprandial con glucemia basal no muy elevada. No produce hipoglucemias en monoterapia. Su efecto secundario más frecuente es la flatulencia que se produce hasta en un 30% de los casos. Está contraindicado en embarazo o lactancia, trastornos gastrointestinales (trastornos absorción y digestión, enteropatías inflamatorias), insuficiencia renal severa o cirrosis.

- Secretagogos de acción rápida: glinidas (repaglinida/nateglinida): son ventajosas para el control de hiperglucemias posprandiales y tienen menor riesgo de hipoglucemias que algunas sulfonilureas. También pueden ser útiles en pacientes con un horario y distribución de comidas irregular. Pueden ser utilizadas en pacientes ancianos y con insuficiencia renal. Sus efectos secundarios más frecuentes son la hipoglucemia y ligero aumento de peso. Contraindicados en DM1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia e insuficiencia hepática. La repaglinida no debe asociarse con gemfibrozilo.

· Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa (sitagliptina/vildagliptina/saxagliptina/linagliptina): poseen como principal característica el control de la hiperglucemia sin producir incremento de peso y con una incidencia de hipoglucemias muy baja. Se administra en dosis única diaria (sitagliptina, saxagliptina y linagliptina) o en dos dosis (vildagliptina). Están indicadas en tratamiento combinado con metformina y/o sulfonilureas y/o pioglitazona (excepto linagliptina), particularmente si existe riesgo significativo de hipoglucemia. También en tratamiento combinado con tiazolidindionas (vildagliptina, sitagliptina, saxagliptina). Contraindicados en  DM1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia. La vildagliptina también está contraindicada en caso de insuficiencia hepática o elevación de transaminasas.

· Análogos del GLP-1: actúan produciendo la liberación de insulina pancreática e inhibiendo la de glucagón de manera glucosa-dependiente. Poseen otros efectos que también son de utilidad como son el enlentecimiento del vaciado gástrico y la disminución del apetito. Reducen la glucemia de una manera eficaz con un bajo riesgo de hipoglucemias y produciendo además pérdida de peso, por lo que es una alternativa útil en pacientes obesos. Exenatida y lixisenatida tienen una acción principalmente posprandial, y liraglutida y exenatida semanal tienen una acción principalmente basal. Sus principales inconvenientes son la necesidad de administración por vía parenteral (subcutánea), su elevado coste y sus efectos adversos (nauseas en las primeras semanas del tratamiento). Contraindicados en  DM1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia, insuficiencia renal grave y pancreatitis aguda o crónica.

· Inhibidores de la SGLT-2: actúan a nivel renal inhibiendo al cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 del túbulo proximal lo cual reduce la recaptación de la glucosa del filtrado glomerular, con su consiguiente eliminación a través de la orina. Esto provoca una reducción de la glucemia y pérdida de peso. Además poseen un ligero efecto diurético por lo que tienen un leve efecto hipotensor. Están especialmente indicadas en pacientes obesos junto a metformina. Sus efectos adversos más frecuentes son el aumento de las infecciones genito-urinarias.Contraindicados en embarazo o lactancia. No se recomienda en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave (FG <60 ml/min).

 

¿Cuándo y cómo comenzar con insulina en la DM2?

La administración de una dosis de insulina basal es la pauta inicial de elección en pacientes con DM2 cuando ya no se consiguen controlar con otros antidiabéticos. En esta pauta se añade al tratamiento con metformina una dosis de insulina intermedia (NPH o NPL) antes de acostarse o una dosis insulina prolongada (glargina o detemir) a cualquier hora. Se puede comenzar con una dosis de insulina de 10 unidades internacionales (UI) o también 0,2 UI/Kg/día.

A continuación habrá que ajustar progresivamente la dosis de insulina hasta conseguir un buen control. El parámetro que nos va a dirigir en este proceso es el valor de la glucemia capilar en ayunas que será medido por el paciente mediante la realización de autocontroles.

Las modificaciones en el tratamiento insulínico se recomienda realizarlas lenta y progresivamente, por lo que el paciente aumentará la dosis inicial de insulina en 2 UI cada 3 días hasta conseguir que la glucemia en ayunas sea menor de 130 mg/dl. Si los valores de partida están muy alterados (glucemia ayunas >180 mg/dl) se incrementará la dosis en 4 UI cada 3 días.

Al cabo de 3 meses de haber ajustado la dosis de insulina se determinará la HbA1c, si su valor es menor de 7,5% se mantendrá el tratamiento, si su valor es mayor del 7,5% se realizará un perfil glucémico con 6 mediciones (antes y 2 horas después del desayuno, comida y cena), en dos días diferentes (un día de semana y otro de fin de semana) con el fin de buscar, sobre todo, la existencia de episodios de hiperglucemia postprandial, lo cual requeriría la administración de múltiples dosis de insulina para su buen control.

En cuanto al tratamiento antidiabético que recibía el paciente antes de iniciar el tratamiento con insulina se recomienda continuar siempre que sea posible con la metformina, pudiendo retirarse el resto de tratamientos.

En aquellos casos  en los que no se consiga un adecuado control con la administración de una dosis de insulina basal será preciso utilizar múltiples dosis de insulina, existiendo diversas pautas que se describen en el siguiente gráfico.

 

Por último disponemos del tratamiento combinado de insulina con otros antidiabéticos

En pacientes con diabetes tipo 2 se recomienda la asociación de otros antidiabéticos a la insulina con el fin de reducir su dosis, la ganancia de peso y el riesgo de hipoglucemia.

o   Insulina-metformina: es sin duda la combinación más utilizada en la práctica clínica habitual debido a las evidencias científicas que avalan su eficacia. En una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios Cochrane del año 2008 se concluyó que la asociación de una dosis de insulina basal con metformina consigue un control glucémico similar a la monoterapia con múltiples dosis de insulina pero con una menor ganancia de peso y menor riesgo de hipoglucemia. Además en un ensayo clínico aleatorio de 4,3 años de seguimiento pudo observarse una reducción de eventos cardiovasculares del 39% en pacientes tratados con insulina y metformina con respecto a los tratados con insulina en monoterapia. 

o   Insulina-sulfonilureas: es una combinación mucho menos recomendada que la anterior, ya que desde el punto de vista fisiopatológico es mucho menos interesante puesto que aquellos pacientes con diabetes tipo 2 que precisan ser tratados con insulina suelen tener reducida la reserva pancreática de insulina y por lo tanto las sulfonilureas tendrán una eficacia limitada. Sin embargo se ha visto en ensayos clínicos que es capaz de producir reducciones de la HbA1c, precisándose menor cantidad de insulina para conseguir el control del paciente. Por lo tanto podríamos concluir que la asociación de sulfonilureas al tratamiento con insulina con o sin metformina consigue un mejor control con una menor dosis de insulina y por ello en pacientes a tratamiento con metformina y sulfonilureas se pueden mantener ambas mientras se utilice una dosis de insulina basal, recomendándose la retirada de la sulfonilurea si se precisan múltiples dosis de insulina o la utilización de insulina premezclada.

o   Insulina-inhibidores de la DPP-4: es una combinación que produce un mejor control glucémico que insulina en monoterapia y por ello en pacientes seleccionados se puede recomendar el uso de un inhibidor de la DPP-4 en combinación con una dosis de insulina basal y metformina.

o   Insulina-análogo del GLP-1: en los estudios con exenatide y liraglutida en pacientes diabéticos tipo 2 mal controlados a tratamiento con insulina en los que se comparaba la adición de un análogo del GLP-1 frente a la adición de placebo, pudo observarse una mayor reducción de la HbA1c, glucemia posprandial  y peso en los tratados con análogo del GLP-1, por lo que es una buena opción en pacientes en los que queremos conseguir un mejor control, evitando ganancia de peso

 

ANEXOS

Tipos de antidiabéticos orales

 

Tipos de Insulina

 
   

 

Bibliografía

-        Guía clínica Fisterra           

-        American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2013. Diabetes Care. 2013;36 Suppl 1:S11-66

-        Bahíllo Curieses MP, Hermoso López F, García Fernández JA, Ochoa Sangrador C, Rodrigo Palacios J, de la Torre Santos SI, et al.; Grupo de Estudio de Epidemiología de la Diabetes tipo 1 Infantil en Castilla y León (GEDICYL). Epidemiología de la diabetes tipo 1 en menores de 15 años en las provincias de Castilla y León. An Pediatr (Barc). 2006;65(1):15-21

-         Alemán JJ, Artola S, Franch J, Mata M, Millaruelo JM y Sangrós J, en nombre de la RedGDPS. Recomendaciones para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2: control glucémico. 2014

-        Cano JF, Franch J Artola S, García FJ, Mata M, Mediavilla JJ, et al.; miembros de los grupos redGDPS de España. Guía de la diabetes tipo 2. Recomendaciones clínicas con niveles de evidencia. 5ª ed. Barcelona: Elsevier España SL; 2010

 

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Sin duda una buena web donde aclarar muchas de las dudas que de cuando en cuando me surgen. Agradezco el enfoque altamente científico de tus publicaciones.

José Sepulveda (ciudadano 2.0)


Ser médico es sin duda una profesión vocacional a la que uno queda conectado las 24 horas del día y cuando a eso le añades la pasión en el desempeño es cuando surge el innovador servicio de consulta online del Dr. Juan Toral, un médico que ha sabido entender que a medida que avanza la ciencia y se multiplica la burocracia, el acceso rápido y la comunicación de los pacientes con los galenos se vuelve cada vez más complicada,  se acabó el esperar horas innecesariamente para saber si la gripe va en serio o no, para esperar por la interpretación de una analítica , se acabó pedir cita, aguardar cola y perder la mañana esperando en la consulta para resolver dudas que solo están a un click de distancia de ser aclaradas rápidamente por “el médico que llevo en mi teléfono móvil”.  Excelente

Jose Antonio Trujillo (#MedicoMentor de freshhealth.es)


La e-medicina facilita la construcción de nuevos ámbitos de encuentro entre los pacientes y los profesionales. Las nuevas tecnologías solo pueden acercar a las personas si no olvidamos la vertiente humanista de nuestra profesión. El Dr.Juan Toral representa el nuevo humanismo médico 3.0

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