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Hemorroides

Aunque se sufran en silencio, siempre viene bien algo de información para que ese sufrimiento sea lo más llevadero posible. Y es que las hemorroides, también conocidas como almorranas, tienen ese estigma vergonzante que le hacen ocultarse en la clandestinidad de las patologías.

DEFINICIÓN y PREVALENCIA

Las hemorroides no son más que varices: venas hinchadas, infladas alrededor del año y/o en la parte inferior del recto, en forma de nódulos varicosos de las venas del plexo hemorroidal. El plexo hemorroidal se encuentra situado en el canal anal, siendo un componente fisiológico de la anatomía humana. Las hemorroides están diseñadas de tal forma que  crean un almohadillado a modo de válvula que junto a componentes musculares y el tejido epitelial situado en el canal anal, sirven para mantener la continencia anal durante los periodos no defecatorios.

Normalmente se habla de hemorroides cuando estas venas se dilatan convirtiéndose en varicosidades. Estas dilataciones pueden protruir o trombosarse, causando dolor, o pueden ulcerase, produciendo sangrado. La trombosis puede resolverse espontáneamente, dejando secuelas como picor, pesadez o quemazón.

La enfermedad hemorroidal es una causa frecuente de consulta médica, con una frecuencia variable (4-86% de las personas) en los diversos estudios, sin diferencias significativas entre varones y mujeres, presentándose en casi la mitad de personas mayores de 50 años.

 

CLÍNICA

Las hemorroides pueden producir sangrado al final de la deposición o al limpiarse, prurito (picor) anal, y molestias provocadas por la salida hacia el exterior (prolapso) y la sensación de "bulto" anal. En casos extremos el dolor puede ser intenso debido a la trombosis y contractura del esfínter anal. También pueden provocar anemia secundaria. En los casos más avanzados (grado IV) pueden dar lugar a incontinencia fecal.

 

CLASIFICACIÓN

Se clasifican en grados, desde grado I (que no salen del ano) hasta grado IV (que están permanentemente fuera del ano y no se pueden reintroducir). Pero también se clasifican según su localización

a)    Hemorroides Internas: derivadas del plexo hemorroidal interno, situado por encima de la línea dentada, recubiertas de mucosa recal con bajo número de fibras nerviosas sensitivas

-       Grado I: no descienden nunca por debajo de la línea dentada

-       Grado II: se prolapsan por el canal anal durante el esfuerzo defecatorio y se reducen espontáneamente

-       Grado III: se prolapsan durante el esfuerzo y se reducen manualmente

-       Grado IV: el prolapso se mantiene de forma contínua

b)   Hemorroides externas: derivadas del plexo hemorroidal externo, recubiertas de piel perianal, muy ricas en fibras sensitivas

 

CAUSAS

Hasta hace poco tiempo se asociaba la enfermedad hemorroidal con el estreñimiento y sus factores predisponentes como la edad, dieta pobre en fibra y esfuerzos en la evacuación. Sin embargo, los estudios epidemiológicos no han demostrado una clara asociación con el estreñimiento crónico.

La causa puede ser diferente en cada paciente y pueden coexistir múltiples factores:

-       Sin obstrucción orgánica del retorno venoso: dieta pobre en fibra, herencia, estreñimiento y esfuerzos defecatorios, diarrea, factores anatomo-fisiológicos como la mecánica postural o alteraciones del tono del esfínter

-       Con obstrucción orgánica del retorno venoso: embarazo, cirrosis, trombosis de la vena porta

Las ocupaciones sedentarias, los esfuerzos durante el trabajo o el deporte o estar de pie durante periodos prolongados son otras causas implicadas en la formación de hemorroides. Con frecuencia suele existir antecedentes familiares que sugieren una predisposición hereditaria. En mujeres jóvenes, el embarazo es la causa más común.

 

DIAGNÓSTICO

No todos los pacientes que presentan los síntomas hemorroidales tienen por qué tener hemorroides, por lo que se deben descartar otros problemas mediante la historia clínica, exploración y endoscopia. Entre el diagnóstico, las técnicas indicadas serían:

a)    Inspección: el paciente tiene que colocarse en decúbito lateral izquierdo (posición de Sims), o bien de rodillas en posición genupectoral (apoyo rodillas-codos, o rodillas-hombros). Se valorará la presencia de hemorroides trombosadas (saco hemorroidal en tensión, de color violáceo o ennegrecido) o prolapsadas (saco hemorroidal edematizado pero con color normal)

b)   Anuscopia y rectosigmoidoscopia: esenciales para diagnosticar la existencia de hemorroides y descartar la presencia de otras patologías potencialmente más graves como enfermedades inflamatorias intestinales, tumores…

El tacto rectal no está indicado para diagnosticar las hemorroides, aunque puede ser útil para realizar diagnóstico diferencial entre las que se encuentran patologías como fisura anal, condiloma anal, prolapso rectal, cáncer anal, y enfermedad de Crohn

 

TRATAMIENTO

A la hora de indicar el tratamiento oportuno, hay que ser sistemáticos. Inicialmente a los pacientes con hemorroides sintomáticas habría que recomendarlas tratamiento higiénico-dietético. Si no responden a estas medidas ni a las farmacológicas que sería el siguiente paso, lo indicado sería el tratamiento quirúrgico, al igual que en los casos de hemorragia severa. En caso de existir síntomas sugestivos de cáncer colorrectal (sangrado rectal con cambios en el hábito intestinal durante más de 6 semanas, cambios en hábito intestinal en mayores de 60 años, presencia de masas o de anemia no explicada) tendrían que derivarse a la consulta especializada de Digestivo

 

ü  Medidas higiénico-dietéticas:

Puede comenzarse con una ingesta adecuada de fibra (frutas, verduras, cereales) y líquidos en cantidad suficiente (al menos litro y medio al día de agua) para aumentar y reblandecer las deposiciones, dado que esto disminuye el dolor, el prolapso y el sangrado, y la deposición se realizará sin hacer esfuerzos. Los laxantes tipo Plantago ovata pueden ser útiles para lograr estos objetivos si el consumo de fibra en la dieta es insuficiente. Los baños de asiento con agua templada-fría, dos veces al día, resultan muy útiles para aliviar la sensación de picor e inflamación local, junto con una higiene local adecuada; evitar la ropa interior ajustada y el papel higiénico (en caso de usarlo utilizar uno suave, o mejor toallitas para hemorroides). Otras de las medidas que podrían resultar beneficiosas serían la práctica de ejercicio, perder peso, el hielo local y evitar la sedestación prolongada.

 

ü  Medidas farmacológicas:

Serían el paso siguiente si las anteriores medidas no son efectivas. Como se ha citado anteriormente, laxantes como Plantago ovata pueden ser útilies para lograr el objetivo si la fibra falla. Otra opción serían las pomadas con cortisona que pueden administrarse localmente en la zona prolapsada, con un suave masaje, y por un corto periodo de tiempo (no más de 7-10 días). Si nos excedemos en su uso, pueden terminar provocando atrofia en la piel e inducir picor y lesiones por rascado. En la farmacia existen otras pomadas sin corticoides que poseen anestésicos, vasoconstrictores o antiespasmódicos que sí se pueden prolongar en su uso sin generar los problemas de las anteriores. Las pomadas únicamente deben emplearse cuando haya molestias anales y deben evitarse cuando hay sospecha de infección local.

Otro grupo de fármacos a emplear serían aquellos destinados a tratar el dolor. Fármacos como Paracetamol y Nolotil serían buenas opciones. Hay que evitar los opiáceos ya que causan estreñimiento y los AINEs en el caso de que haya hemorragia rectal.

Dentro de la farmacología también podemos hacer uso de los fármacos flebotónicos como la Diosmina que parece reducir el tiempo de duración del sangrado en los episodios agudos de hemorroides y se ha sugerido que podría disminuir el número de episodios de hemorragia, aunque hay pobres evidencias científicas al respecto y su indicación da lugar a dudas, aunque parecen tener escasos efectos secundarios y ser una alternativa para intentar esquivar el quirófano. Pero en general, no se recomienda tratar las hemorroides y sus crisis con fármacos venotónicos.

 

ü  Medidas quirúrgicas:

Sería la opción a tener en cuenta si el tratamiento conservador falla o aparecen complicaciones, como sería el caso de las hemorroides trombosadas, donde habría que realizarse en menos de 48 horas la extracción del trombo (trombectomía) bajo anestesia local.

El tratamiento quirúrgico está dirigido a disminuir el exceso de tejido hemorroidal. Es adecuado comenzar con técnicas poco invasivas para los grados I y II, y dejar la hemorroidectomía para los grados III y IV o cuando fracasan las técnicas poco invasivas. El tratamiento puede ser por cirugía menor o por hemorroidectomía.

Las técnicas de cirugía menor están indicadas en hemorroides grado I a III. La ligadura en banda elástica parece superior al resto de las técnicas de cirugía menor (bandas elásticas, inyectar agentes esclerosantes, infrarrojos, crioterapia o fotocoagulación laser). 
La hemorroidectomía está indicada en las hemorroides de grado IV y en aquellos pacientes que no responden a técnicas de cirugía menor. Así mismo, en las hemorroides grado III puede valorarse la hemorroidectomía. Esta técnica suele precisar anestesia general y consiste en la eliminación de los tres vasos principales que irrigan las hemorroides

 

RESUMEN y RECOMENDACIONES

El síntoma más común de la trombosis hemorroidal es el dolor intenso asociado a una distensión e inflamación del tejido circundante.

-       En el caso de las hemorroides de grados I (protrusión en el canal anal sin prolapso) y II (prolapso con resolución espontánea) se recomienda tratar con corticoides y anestésicos locales, así como con medidas higienicodietéticas, durante un período limitado (7-10 días). Valorar la utilización de los flebotónicos.

-       En el caso de las hemorroides de grado III (prolapso con reducción manual) se recomienda el tratamiento de ligadura con banda elástica.

-       En el caso de las hemorroides de grado IV (prolapso continuo el cual se reproduce tras su reducción) se recomienda el tratamiento mediante hemorroidectomía escisional, así como en las hemorroides de grado III que presenten un tamaño significativo o que sean muy dolorosas.

-       En el caso de las hemorroides de grados I y II que no respondan al tratamiento inicial, se puede llevar a cabo un tratamiento con fotocoagulación con infrarrojos, ligadura con banda elástica o escleroterapia.

-       En el caso de hemorroides de grados I-III que no respondan al tratamiento no quirúrgico se recomienda ofrecer el tratamiento mediante hemorroidectomía escisional.

-       En los episodios de trombosis hemorroidal externa se recomienda valorar la extirpación del coágulo.

-       En los episodios de trombosis hemorroidal interna se recomienda llevar a cabo un tratamiento conservador sintomático

-       Se debe considerar el tratamiento quirúrgico si fracasan las medidas conservadoras en las hemorroides internas o si el dolor asociado no cede.

BIBLIOGRAFÍA

Alonso P, Marzo M, et al. Guía de práctica clínica sobre el manejo de las hemorroides y la fisura anal. Gastroenterol Hepatol. 2008;31(10):668-81

Bermejo F, Álvares JA. Hemorroides. Rev. esp. enferm. dig. 2006, vol.98, n.3:21

Acheson AG, Scholefield JH. Revisión Bibliográfica acerca de la Estrategia Terapéutica de Tratamiento de las Hemorroides. BMJ. 2008. 336(7640):380-383

Buntzen S, Christensen P et al. Diagnosis and treatment of haemorrhoids. Dan Med J 2013;60(12):

Opiniones sobre la web:

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