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Diarrea Aguda

Con la llegada del verano, la presencia de enfermedades varían. Atrás parecen quedar los catarros, la congestión nasal y los procesos febriles que tan duros y largos hacen el invierno. Con el buen tiempo, patologías como la diarrea hacen acto de presencia y se convierten en protagonistas.

Muchos pueden tomarse a broma esta patología pero no podemos olvidar que la enfermedad diarreica infecciosa es un problema de salud muy importante a nivel mundial. Y es que en países menos desarrollados que el nuestro, millones de personas han muerto debido a las complicaciones que pueden asociarse como deshidratación, sepsis…En términos generales, se considera como la segunda causa de morbi-mortalidad a nivel mundial en la población general.En los países industrializados son relativamente pocos los pacientes que mueren por diarrea, pero sigue siendo una causa importante de morbilidad y consume costos sustanciales de la salud

Sin duda, las poblaciones más vulnerables son las que conforman los extremos de la vida: niños y adultos mayores, aunque también en personas inmunodeprimidas, niveles socioeconómicos bajos, deficiencias en condiciones de higiene e insalubridad del agua y manipulación de alimentos y en países en vía de desarrollo.

 

DEFINICIÓN

Se define la diarrea se define como un aumento del volumen o de la frecuencia del hábito intestinal (más de 3 al día) que se acompaña de una disminución de la consistencia de las heces. Es importante que se den ambas situaciones, ya que hay situaciones como la pseudodiarrea en la que tan solo se produce el aumento de frecuencia pero sin alterarse la consistencia que suele producirse en situaciones de impactación fecal en el recto o en incontinencia fecal. Los casos de diarrea se pueden acompañar de signos y síntomas como nauseas, vómitos, fiebre o dolor abdominal, por lo que en ocasiones se define como gastroenteritis aguda.

Existen diversas formas de clasificar las diarreas, según sus características.

-       Según el tiempo: en agudas, persistentes (duración entre 2-4 semanas) o crónicas (se prolonga más de 4 semanas)

-       Según su agente infeccioso en virus, bacterias o parásitos

-       Según el tipo de patogenicidad del agente involucrado: diarrea inflamatoria y diarrea no inflamatoria

-       Según su mecanismo fisiopatológico: osmótica, secretora, exudativa o inflamatoria, esteatorreica o esteatorrea, motora

Hay que tener en cuenta también el término disentería que se produce cuando hay presencia de sangre en las heces e indica la presencia de un microorganismo enteropatógeno que invade la mucosa intestinal. En este caso, habitualmente se asocia con fiebre elevada y dolor abdominal intenso.

En términos generales la diarrea se produce cuando el volumen de agua y electrolitos presentado al colon excede su capacidad de absorción, eliminándose de forma aumentada por las heces. Esto puede deberse a un aumento en la secreción y/o a una disminución de la absorción a nivel de intestino delgado, o, más infrecuentemente, a una alteración similar a nivel de colon. Estas alteraciones son secundarias a la afectación intestinal que resulta de la interacción entre el agente infeccioso y la mucosa intestinal.

En determinados casos se da la penetración de la barrera mucosa por antígenos extraños, tales como microorganismos o toxinas. Las toxinas microbianas pueden ligarse a los receptores del enterocito y estimular la secreción epitelial de agua e iones. Por otra parte, los microorganismos pueden dañar el enterocito produciendo una disminución en la absorción de electrolitos, una pérdida de las hidrolasas del borde en cepillo y un escape de fluido a través del epitelio. Todo ello conduce a una pérdida aumentada de agua y electrolitos en heces.

La diarrea puede cursar con dos síndromes clínicos:

-       Acuoso: heces acuosas de gran volumen, autolimitado y que solo requiere terapia de soporte

-       Inflamatorio: deposiciones frecuentes, de escaso volumen y sanguinolentas, acompañadas de tenesmo, dolor abdominal y fiebre, con leucocitos y sangre en heces que suele beneficiarse con tratamiento ATB

 

ETIOLOGÍA

Las causas más frecuentes de diarrea aguda son las infecciones entre las que había que distinguir entre virus, bacterias y parásitos, pero también son importantes aquellas de origen farmacológico. Los norovirus son la causa más frecuente de diarreas agudas en los adultos, tanto en casos esporádicos como en brotes que se producen con mayor frecuencia en el contexto de residencias, hospitales o restaurantes.

Es importante hacer una anamnesis detallada e indagar sobre las manifestaciones clínicas ya que nos pondría en la pista sobre el origen de la diarrea: niños en guarderías, personas con VIH, personas que viajan a un país tropical, pacientes hospitalizados, consumidores de inhibidores de las bombas de protones…

De manera esquematizada, podríamos hacer una clasificación de las principales causas de diarrea aguda:

a)    Infecciones:

a.    Virus: norovirus, rotavirus, adenovirus, astrovirus, citomegalovirus

b.    Bacterias

                                              i.     Productoras de toxinas: Escherichia coli, Vibrio cholerae, estafilococo, Bacilus cereus

                                            ii.     Invasoras: E. coli invasiva, Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylocabter, Clostridium difficile

c.     Parásitos: Giardia lambila, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica

d.    Hongos: Candida albicans, Histoplama

b)    Fármacos: antibióticos, laxantes, procinéticos, prostaglandinas, antiácidos, digital, diuréticos, colchicina, tiroxina, agentes colinérgicos, quinidina, propanolol, guanetidina, ácido quenodesoxicólico, colestiramina, salazopirina

c)     Otras causas: podrían distinguirse colitis isquémica, primer brote de una enfermedad inflamatoria intestinal, alergias alimentarias, inicio de una enfermedad crónica (síndrome intestino irritable, colitis microscópica, celiaquiía, sobrecrecimiento bacteriano, hipertiroidismo…)

 

CLÍNICA-GRAVEDAD DE LA DIARREA

La deshidratación sería el fin a evitar. Existen una serie de síntomas que nos podrían orientar: sequedad de piel y mucosas (boca seca, ojos hundidos, signo del pliegue- retracción lento), intranquilidad e irritabilidad, diuresis escasa, orina concentrada (muy oscura), frecuencia cardiaca por encima de 90 lpm o hipotensión ortostática. En casos graves el paciente esta letárgico-inconsciente, es incapaz de beber. 
En la mayor parte de casos de diarrea aguda, afortunadamente, el cuadro clínico se autolimita en unos pocos días sin tratamiento específico.

Según la gravedad se establecen pautas de actuación de forma precoz. Así, se puede clasificar la diarrea en:

–  Leve: el número de deposiciones es menor de 8, hay escaso dolor abdominal, no hay signos de deshidratación y la temperatura es < 38,5º

–  Moderada-grave: la duración es superior a 5 días, la temperatura es > 38,5º, hay sangre en las deposiciones, existe deshidratación (pérdida de peso > 5%), la edad es superior a 80 años o el dolor abdominal es intenso. 


Existen también factores dependientes del huésped que por sí solos empeoran el pronóstico y convierten a una diarrea en moderada-grave, como serían: inmunodepresión (pacientes con VIH, sometidos a trasplante, con cáncer avanzado o recidivas, en tratamiento con inmunosupresores, con enfermedades autoinmunes o enfermedades hematológicas como linfomas, etc.), enfermedades crónicas graves (hepatopatía crónica descompensada, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca
y/o respiratoria que ocasiona limitación de la actividad física, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.).

 

DIAGNÓSTICO

Como siempre, una historia clínica detallada es fundamental. Los factores predisponentes orientan sobre el desencadenante.  La edad, la existencia de inmunodepresión o enfermedades subyacentes como diabetes o insuficiencia renal, características de la diarrea, presencia de misma clínica en ámbito familiar, toma previa o no de antibiótico, alimentos ingeridos (marisco crudo: Vibrio; arroz frito: Bacillus cereus; cremas: S.aureus; ternera mal cocinada: E.coli), homosexualidad, viajes recientes, cirugía previa…nos pondría en la pista sobre el origen de la diarrea.

En pacientes hospitalizados o con diarreas moderadas-graves, hay que solicitar analítica con iones y creatinina y hemograma, además de un coprocultivo, aunque tan sólo en el 10% de los casos suelen dar positivos (siendo Salmonella 55% y Campylobacter 35% los más aislados). En las personas hospitalizadas o en personas que hayan tomado antibiótico previamente, habría que detectar también la presencia de toxina de Clostridium difficile en heces.

Una radiografía de abdomen podría sernos de utilidad cuando en la exploración existan signos de irritación peritoneal o dolor muy intenso con la idea de descartar perforación intestinal o megacolon.

Si a pesar de todo lo anterior y de un tratamiento sintomático correcto la diarrea persiste, estaría indicado la realización de una analítica general más completa que incluya hormonas tiroideas, proteína C reactiva y un perfil hepático. Además se solicitará estudio de parásitos en heces y, en caso de que persista, una sigmoidoscopia o colonoscopia.

CRITERIOS DE INGRESO

En ocasiones, el manejo inicial no es suficiente y se requiere de un ingreso hospitalario. Entre estos casos, habría que citar:

-       Intolerancia a líquidos por vómitos

-       Diarrea aguda moderada-grave que no mejora en 2-3 días a pesar de un tratamiento adecuado

-       Diarrea aguda con pérdida de peso de más del 5% o con signos físicos de deshidratación grave

-       Diarrea aguda con alteración analítica o signos de complicaciones en las pruebas complementarias

-       Inestabilidad hemodinámica

Cuidado especial hay que tener con los ancianos en los que habría que tener en cuenta si situación basal.

 

TRATAMIENTO

Uno de los objetivos será reponer el líquido y los electrolitos que se pierden. En la medida que se pueda, se utilizará la vía oral aunque en situaciones graves se precisará fluidoterapia intravenosa.

En los pacientes que presenten vómitos persistentes se intentará un tratamiento previo con antieméticos por vía oral, rectal o intramuscular como metoclorpropamida o domperidona

La reposición de líquidos y electrolitos se basa en la solución de la OMS (2,9 g de cloruro potásico, 3,5 g de cloruro sódico, 2,5 g de bicarbonato sódico y 20 g de glucosa por litro). Existen varios preparados comerciales que tienen esta composición. También desde casa podemos hacer una limonada alcalina, diluyendo en un litro de agua dos cucharadas soperas de azúcar, la “punta de un cuchillo” de sal, la “punta de un cuchillo” de bicarbonato y el zumo de 2 limones (siempre que sea posible se utilizarán soluciones de rehidratación comerciales debido a que pueden existir errores en su preparación). Las bebidas isotónicas o zumos también pueden ser útiles para realizar la reposición hidroelectrolítica en caso de diarreas leves, pero no en el caso de diarreas moderadas o graves ya que contienen un aporte excesivo de azúcares y una osmolaridad muy alta.

La dieta también es un eje importante en la dieta. En las primeras 24-48 horas debe ser líquida e ir reintroduciendo progresivamente una dieta sólida en pequeñas cantidades. Opciones válidas para comenzar serían agua de arroz, para continuar con arroz, jamón cocido, carne de pollo o pescado blanco al vapor, patata y manzana cocida, pan tostado, queso fresco, etc. Posteriormente se puede preparar alimentos a la plancha, y por último, alimentos con fibra (legumbres, verduras, ensaladas y frutas en general), grasas y frituras, leche, mermeladas, cacao, esti- mulantes tipo café o bebidas gasificadas.

Otro foco en el tratamiento, es el sintomático. Se pueden utilizar agentes antidiarreicos como loperamida y racecadotrilo. Están indicados en caso de diarreas leves. Loperamida es un opiáceo que actúa sobre los receptores μ-opiáceos en el plexo mientérico del intestino grueso. Racecadotrilo es un inhibidor selectivo de las encefalinasas y la dosis para adultos es de 100 mg cada 8 h.

El 90% de las diarreas agudas son autolimitadas, por lo que de entrada no se aconseja el empleo de antibióticos de manera empírica. Esta opción podría emplearse en casos de diarrea moderada-grave o cuando exista fiebre, disentería, sospecha de infección por Giardia o diarrea del viajero. El tratamiento de elección es ciprofloxacino y, como alternativa, cotrimoxazol. Las quinolonas son efectivas contra una gran variedad de patógenos bacterianos como Shigella, Salmonella, Yersinia y Aeromonas. Cuando el tratamiento antibiótico es correcto acorta la duración entre 1 y 3 días, mejorando de forma rápida los síntomas acompañantes (fiebre, tenesmo y la excreción de microorganismos).

En el caso de un paciente con diarrea grave y coprocultivo positivo se elegirá el antibiótico adecuado según el microorganismo aislado

En los niños, el uso de probióticos puede acortar la duración y la gravedad de la diarrea.

 

PREVENCIÓN

Prevenir es otra forma de curar. Hay que extremar las medidas higiénicas para evitar el contagio. El lavado de manos es fundamental, al igual que una limpieza de superficies con lejía o no manipular alimentos al menos 3 días después de haber pasado una diarrea aguda.

Opiniones sobre la web:

May Pérez Castellano (familiar de paciente)


No solo destacar su labor como buen profesional sino como persona por su trato tan Humanitario hacia el paciente muy cercano y muy amable hacen falta mas personas como Juan ya que muchas veces se olvidan que los pacientes necesitan ese trato humanitario es tan importante como una buena medicación. Enhorabuena por tu trabajo y no cambies nunca porque médicos como tu hay pocos y se necesitan…

Juanjo Ballesteros (periodista)


Es un espacio web muy útil, completo y cómodo. La cercanía con la que el doctor Toral trata a sus pacientes internautas hace que sus consejos queden muy bien entendidos. Además, los videotutoriales (con su acertada línea desenfadada) son herramientas convenientes.

Ángel Barrajón (suscriptor)


Sin duda una buena web donde aclarar muchas de las dudas que de cuando en cuando me surgen. Agradezco el enfoque altamente científico de tus publicaciones.

José Sepulveda (ciudadano 2.0)


Ser médico es sin duda una profesión vocacional a la que uno queda conectado las 24 horas del día y cuando a eso le añades la pasión en el desempeño es cuando surge el innovador servicio de consulta online del Dr. Juan Toral, un médico que ha sabido entender que a medida que avanza la ciencia y se multiplica la burocracia, el acceso rápido y la comunicación de los pacientes con los galenos se vuelve cada vez más complicada,  se acabó el esperar horas innecesariamente para saber si la gripe va en serio o no, para esperar por la interpretación de una analítica , se acabó pedir cita, aguardar cola y perder la mañana esperando en la consulta para resolver dudas que solo están a un click de distancia de ser aclaradas rápidamente por “el médico que llevo en mi teléfono móvil”.  Excelente

Jose Antonio Trujillo (#MedicoMentor de freshhealth.es)


La e-medicina facilita la construcción de nuevos ámbitos de encuentro entre los pacientes y los profesionales. Las nuevas tecnologías solo pueden acercar a las personas si no olvidamos la vertiente humanista de nuestra profesión. El Dr.Juan Toral representa el nuevo humanismo médico 3.0

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