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Golpe de Calor

Videoblog en el que hablaré sobre el Golpe de Calor, una enfermedad que tiende a infravalorarse pero que puede ser letal. Qué es, por qué se produce, forma de actuar, tratar y remedias...Un tutorial que puede salvar vidas en estos días tan calurosos

 

El verano es para muchos la mejor estación del año. El tiempo invita a alargar los días disfrutando las noches. Incita a paseos al atardecer y buscar playa o montaña para disfrutar cualquier momento de ocio, al mismo tiempo que nos tostamos chiringuitos refrigerio en mano.

 

Pero casi siempre pasamos un detalle por alto: el calor puede llegar a matar, al exigir en ciertas situaciones y personas a esforzar el cuerpo humano más allá de los límites. Las personas mayores y los primeros años de la vida son estratos de edad especialmente sensibles a las condiciones del calor extremo, pero esto no excluye que cualquier persona joven y/o sana pueda sufrir en primera persona los inconvenientes del golpe de calor, como podría ocurrir con trabajadores expuestos a los efectos solares directos (gremio de la construcción), prácticas deportivas…

Las ciudades debido a sus condiciones atmosféricas (contaminación incluida) son más virulentas a la hora de sobrecalentar y exigir nuestra termorregulación que las zonas rurales..

Nuestro organismo tiene sus propios mecanismos termorreguladores que se sitúan a nivel de hipotálamo, pero hay situaciones en la que esta capacidad se ve superada y podemos sufrir sintomatología de insolación que en casos graves pueden llegar al golpe de calor.

A continuación  realizaré una amplia revisión de la literatura científica sobre el tema del golpe del calor para terminar exponiendo una “Escuela de Pacientes” con información útil sobre prevención y primeros auxilios, ya que nuestra pronta actuación ante los primeros síntomas puede salvar vidas, ya que no podemos olvidar lo citado anteriormente, el calor puede llegar a matar.

Piñeiro Sande N., Martínez Melgar J.L., Alemparte Pardavila E., Rodríguez García J.C. Golpe de calor. Emergencias 2004;16:116-125

 

GOLPE DE CALOR

“Hipertermia asociada con respuesta inflamatoria sistémica y el consecuente desarrollo final de fracaso multiorgánico en el cual predomina la encefalopatía”

El golpe de calor es una emergencia médica caracterizada por un incremento de la temperatura corporal central por encima de 40º y alteraciones del sistema nervioso central consecuencia de un fallo agudo del sistema termorregulador. Típicamente se produce en ambientes calurosos afectando tanto a jóvenes que realizan actividades físicas en condiciones ambientales de altas temperaturas y concentración de humedad, como a ancianos, con o sin enfermedades concomitantes, durante intensas oleadas de calor. Esto hace que haya dos maneras de clasificar los golpes de calor: por esfuerzo (en jóvenes) y el clásico (en personas mayores)

Las manifestaciones neurológicas que se pueden desencadenar pueden ser dispares y oscilan entre delirio, convulsiones, alteraciones sutiles del comportamiento, e incluso coma. Hay que estar atento a estos síntomas que pueden pasar inicialmente desapercibidos, ya que se puede producir la muerte si no tomamos las medidas oportunas.

La mortalidad su suele explicar por el fracaso multiorgánico y puede rondar hasta un 70%

El golpe de calor se encuadra entre las patologías del grupo Síndromes de Lesión Por calor, junto a calambres y agotamiento por calor. El por qué en ciertos sujetos la exposición al calor desencadena una situación de agotamiento por calor, mientras que en otros la evolución es hacia golpe de calor sigue siendo desconocida. Lo que sí parece claro es que hay cierta predisposición genética que determina una susceptibilidad al calor. Estos genes incluyen citoquinas, proteínas de coagulación y proteínas de shock térmico implicadas en la adaptación al calor.

Mecanismos productores de calor

-       Metabolismo: nuestro organismo genera en torno a 2000 Kcal al día; el 90% de estas se traduce en formación de calor. En reposo este porcentaje gira en torno al 20%. Este fenómeno se conoce como termogénesis

-       Radiaciones: las radiaciones ultravioleta o infrarrojas se absorben en forma de calor

-       Alimentos

-       Temperatura ambiental: sobre todo si se asocia a deshidratación

Mecanismos facilitadores de la pérdida de calor

-       Radiación: emitimos calor cuando estamos por encima de 0º. La cantidad de calor emitida depende de la temperatura del medio en el que se esté.

-       Convección-conducción: nuestra superficie corporal en contacto con otros medios desprende calor. Esta eliminación será proporcional a la superficie de piel expuesta.

-       Evaporación: es de gran importancia, ya que se puede llegar a perder hasta un 20% del calor corporal total, a través del sudor y la respiración

Con la edad se pierde capacidad para sudar ya que se atrofian las glándulas sudoríparas. Por lo tanto, las personas mayores en ambientes calorosos y húmedos son especialmente susceptibles al golpe de calor. Pero hay otros candidatos a presentar esta patología con mayor probabilidad: drogas con propiedades anticolinérgicas (antiParkinsonianos), barbitúricos, alcohol, betabloqueantes, carencias de potasio en el organismo, uso de diuréticos. También individuos esquizofrénicos, comatosos, seniles o deficientes mentales debido a su incapacidad del control voluntario como para desplazarse a una localización más fresca o deshacerse de ropa

Del estrés por calor al golpe de calor

Cuando nos exponemos a situaciones ambientales calurosas, nuestro organismo cuando sus mecanismo termorreguladores y funcionamiento actúan de manera correcta, se enfrenta a lo que se conoce como la respuesta sistémica y celular al estrés térmico, que se caracteriza por los siguientes aspectos:

-       Termorregulación: el organismo se mantiene a una temperatura estable de 37º disipando el exceso de calor generado. Un incremento de la temperatura de la sangre menor incluso de 1º estimula receptores de calor periféricos y centrales localizados en el área preóptica del hipotálamo anterior. A partir de este centro son activados los mecanismos automáticos necesarios para perder calor como la vasodilatación cutánea y la sudoración.

-       Aclimatación: se desarrolla generalmente después de una semana de exposición prolongada al calor y se asocia con un aumento sustancial en el volumen de sudor y con una reducción en el contenido de sodio en el sudor del 6-7%. Se activa el eje renina-angiotensina-aldosterona con expansión del volumen plasmático y conservación de sal, produciéndose una mejora en la función cardiovascular.

-       Respuesta de fase aguda: respuesta inflamatoria aguda (inicialmente local) y coordinada en situaciones de estrés por calor. En ésta se ven implicadas células endoteliales, epiteliales, leucocitos y protectores contra el daño tisular y promotores de reparación

-       Respuesta al shock térmico: la expresión de proteínas de shock térmico es lo que determina la tolerancia o susceptibilidad individual a la lesión por calor. Si la expresión de estas proteínas está descendida, nuestra predisposición ante el calor es mayor.

Pero si estas respuestas fisiológicas fallan, se puede desencadenar el golpe de calor, que se acentúa por los siguientes mecanismos:

-       Fallo del sistema termorregulador: el sistema cardiovascular es incapaz de mantener un adecuado gasto cardíaco para incrementar el flujo sanguíneo periférico de la piel a expensas del central (bazo y riñón).

-       Exageración de la fase de respuesta aguda: generándose más endotoxinas de lo habitual y tolerable.

-       Alteración de las proteínas del shock térmico: un descenso en su expresión aumenta la susceptibilidad al golpe de calor.

 

Clasificación de golpe de calor

a)     Forma Clásica: en ancianos o individuos enfermos. Suele existir de base un deterioro del control termorregulador y la temperatura aumenta fácilmente con el incremento del ambiente térmico.

b)    En relación con el ejercicio: en personas jóvenes que hacen ejercicio a temperaturas altas y/o con humedad, que hacen que los mecanismos termorreguladores  se vean excedidos. Hay que destacar que el golpe de calor es la segunda causa de muerte en atletas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Lo primero que se daña con el golpe de calor es la toxicidad celular directa al subir de 42º (temperatura máxima crítica) a partir de la cual se produce el cese de funciones celulares como la actividad mitocondrial, los enlaces químicos, reacciones enzimáticas e inestabilidad celular. Todo esto se potencia aún más por la deshidratación, la acidosis metabólica y la hipoxia local.

Tras todo esto, se producen los síntomas típicos que aparecen en un golpe de calor:

  1. Manifestaciones sobre el Sistema Nervioso Central:la disfunción a este nivel es grave ya que actúa sobre el cerebro y la médula espinal, llevando rápidamente a su muerte celular, edema cerebral y hemorragias craneales. Suele cursar con estupor profundo (coma), pero también se puede manifestar con alteraciones del comportamiento, confusión o delirio. También es típico que aparezcan manifestaciones como ataxia, dismetría y disartria, o convulsiones durante la fase del enfriamiento
  2. Manifestaciones musculares:por degeneración muscular y necrosis directa. Es más típico cuando se realiza ejercicio. La rabdomiolisis (destrucción celular muscular) puede dar lugar a una insuficiencia renal aguda.
  3. Manifestaciones cardiacas:aumenta el gasto cardiaco, se produce hipotensión, taquicardia, hiperventilación y/o depresión miocárdica.
  4. Manifestaciones renales:se potencia por la deshidratación, colapso cardiovascular y rabdomiolisis que conlleva necrosis tubular aguda.
  5. Manifestaciones hematológicas:aumentan los leucocitos y se produce una hemoconcentración que hace que la sangre sea más viscosa y propuesta a la trombosis. También puede cursar con anemia o en casos fatales con coagulación intravascular diseminada por el fallo en la activación de la cascada de la coagulación.
  6. Manifestaciones pulmonares:puede desencadenar cor pulmonale o Síndrome de Distrés Respiratorio. Junto a las alteraciones a nivel cardiaco predispone a edema agudo de pulmón. Estos pacientes hiperventilan por lo que es fácil entrar en acidosis metabólica.
  7. Manifestaciones del tracto gastro-intestinales:es relativamente frecuente que se produzca isquemia intestinal, que pueden dar importantes sangrados. El hígado es principal foco de daño tras el calor por necrosis hepática y colestasis.
  8. Manifestaciones endocrinas:hipoglucemia sobre todo con el ejercicio. En casos leves, hiperglucemia o elevación plasmática de cortisol. La hormona de crecimiento y de aldosterona aumentan en cuadros graves.
  9. Alteraciones electrolíticas:el fallo renal predispone a hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia durante el ejercicio.
  10. FRACASO MULTI ORGÁNICO:se debe a la concatenación de las alteraciones fisiológicas como el fallo circulatorio, hipoxia y aumento de la demanda metabólica, la citotoxicidad directa y la respuesta inflamatoria y coagulopatoria. Se origina un daño térmico directo, un disbalance entre citoquinas inflamatorias y antiinflamatorias y alteraciones de la coagulación por mecanismos protrombóticos (coagulación intravascular diseminada).

DIAGNÓSTICO

Tiene que ser precoz ya que es una emergencia médica. Hay que intuirlo por la anamnesis, la toma de la temperatura corporal y la depresión del Sistema Nervioso Central. Otros criterios menores serían la diaforesis, aunque la anhidrosis no excluye el diagnóstico (típico en ancianos)

TRATAMIENTO

Hay dos ejes para el tratamiento: por un lado, el enfriamiento inmediato y por otra el soporte de la función de órganos o sistemas. El objetivo es bajar la temperatura corporal por debajo de 39º sin descuidar las medidas de primeros auxilios, que hay que iniciar desde el momento en el que se ve por primera vez al paciente (desnudarlo, mojarlo, trasladarlo a lugar más fresco…)

Dentro del tratamiento, encontramos 3 formas para conseguirlo:

a)     Enfriamiento externo directo: el calor se transfiere desde el cuerpo a la piel, y de la piel hacia el ambiente. Existen diversos mecanismos

-       Conductivo: poner al paciente en un lugar más fresco y sombreado. Poner compresas de agua fría en el cuello, ingles, axilas y cabeza

-       Evaporativo-Convectivo: hay que desnudar al paciente y rociar continuamente la piel con agua a 15º, a la vez que se abanica a un ritmo de 30 veces por minuto con aire caliente a 45-48º. De esta manera se consigue que la temperatura de la piel se mantenga entre 30-32º, evitando la vasoconstricción. Con esta medida se consigue disminuir 1º cada 11 minutos. En otras situaciones, se ha demostrado efectivo la inmersión del/la paciente en agua helada

Las mantas de enfriamiento son poco eficaces y no se recomiendan (lejos de la opinión generalizada de su utilidad)

b)    Enfriamiento interno: se emplean si fallan los anteriores

-       Lavado peritoneal con suero salino frío a 20º

-       Lavado gástrico con suero salino frío a 9º

-       Hemodiálisis o By-Pass cardiopulmonar con enfriamiento externo de la sangre

La temperatura debe ser monitorizada y el enfriamiento debe interrumpirse si llegamos a 39º

c)     Fármacos: los tradicionales antipiréticos no están demostrados ya que en el centro termorregulador hipotalámico está intacto. Hay ciertos fármacos como clorpromacina o dantroleno que pudieran ser útiles, pero su utilidad no está del todo demostrada.

Hay otras líneas de investigación que están valorando el empleo de antagonistas de los receptores IL-1, Ac contra endotoxina, corticoides, proteína C recombinante humana activada…encaminadas a una adecuada expresión de las proteínas de shock térmico para prevenir el fracaso multiorgánico.

PRONÓSTICO

La morbimortalidad se relaciona directamente con el pico de temperatura alcanzada y el tiempo de exposición. Un retraso de 2 horas para el tratamiento eleva la mortalidad al 70%.

En caso de resolver el caso, la clínica neurológica suele remitir, aunque hay casos de discreta alteración cerebelar residual. La debilidad muscular puede persistir durante meses.

 

ESCUELA PARA PACIENTES

Primeros auxilios

1.            Procure que la persona se acueste en un lugar fresco y levántele los pies

2.            Aplique compresas húmedas o frías (o agua fresca directamente) sobre la piel de la persona y utilice un ventilador para bajarle la temperatura corporal. Colóquele compresas frías en el cuello, la ingle y las axilas.

3.            Si la persona está despierta, dele bebidas, para tomar en sorbos o prepare una bebida salada agregando una cucharadita de sal en un cuarto de galón de agua y ofrézcale media taza cada 15 minutos. El agua fresca será suficiente si no hay disponibilidad de bebidas saladas.

4.            Para los calambres musculares, suministre bebidas como se acaba de mencionar y masajee suavemente los músculos afectados, pero con firmeza, hasta que se relajen.

5.            Si la persona muestra signos de alarma (shock) hay que contactar inmediatamente con personal sanitario y en caso de necesidad, iniciar primeros auxilios.

No se debe

•  NO subestime la gravedad de una enfermedad a causa del calor, sobre todo si se trata de un niño, un anciano o una persona lesionada.

•  NO le suministre a la persona medicamentos para tratar la fiebre, como ácido acetilsalicílico o paracetamol porque, en lugar de ayudar, pueden ser dañinos.

•  NO le suministre tabletas de sal.

•  NO le brinde a la persona líquidos que contengan alcohol o cafeína, ya que pueden interferir con la capacidad del cuerpo de controlar su temperatura interna

•  NO aplique alcohol para frotar en la piel de la persona.

•  NO le administre nada a la persona por vía oral, ni siquiera bebidas saladas, si está vomitando o está inconsciente.

Cuándo contactar a un profesional médico

Llame al número local de Emergencias si:

•  La persona está inconsciente o pierde el conocimiento en cualquier momento.

•  Hay alguna alteración en la lucidez mental de la persona (por ejemplo, confusión o convulsiones).

•  La persona presenta fiebre de más de 38,8º C

•  Se presentan otros síntomas de insolación como pulso y respiración rápidos.

•  El estado de la persona no mejora ni empeora a pesar del tratamiento.

Prevención

•  Use ropas sueltas y ligeras en climas cálidos

•  Descanse con frecuencia y busque espacios sombreados

•  Evite el ejercicio o la actividad física vigorosa en clima cálido o húmedo

•  Tome muchos líquidos todos los días y más antes, durante y después de la actividad física

•   Tenga especial cuidado para evitar el sobrecalentamiento si está tomando medicamentos que alteran la regulación del calor o si es obeso o de edad avanzada

•   Tenga cuidado con el calentamiento dentro de los automóviles en el verano. Deje que el auto se enfríe antes de subirse

Qué hacer si el clima es muy caliente:

•  Permanezca en interiores todo lo posible y limite la exposición al sol.

•  Si no tiene aire acondicionado, permanezca en el piso más bajo, lejos de la luz del sol.

•  Considere pasar la parte del día en que hace más calor en edificios públicos, como bibliotecas, escuelas, cines, centros comerciales y otras instalaciones de la comunidad. La circulación del aire enfría el cuerpo porque aumenta el índice de evaporación del sudor.

•  Ingiera comidas bien balanceadas, ligeras y regulares. Evite usar tabletas de sal a menos que el médico se lo indique.

•  Beba agua en abundancia. Las personas que padecen de epilepsia o de enfermedades cardíacas, renales o hígado; las que siguen una dieta que restringe los líquidos o que tienen problemas de retención de líquidos deben consultar al médico antes de aumentar la ingesta de líquidos.

•  Limite la ingestión de bebidas alcohólicas.

•  Use ropa suelta, ligera y de colores claros que cubran tanta piel como sea posible.

•  Protéjase la cara y cabeza con un sombrero de ala ancha.

•  Comuníquese con parientes, amigos y vecinos que no tengan aire acondicionado y que pasen mucho tiempo solos.

•  Nunca deje a los niños o a los animales domésticos solos en vehículos cerrados.

•  Evite el trabajo arduo durante la parte del día en que hace más calor. Use un sistema de compañero cuando trabaje en calor extremo y haga descansos frecuentes.

Opiniones sobre la web:

May Pérez Castellano (familiar de paciente)


No solo destacar su labor como buen profesional sino como persona por su trato tan Humanitario hacia el paciente muy cercano y muy amable hacen falta mas personas como Juan ya que muchas veces se olvidan que los pacientes necesitan ese trato humanitario es tan importante como una buena medicación. Enhorabuena por tu trabajo y no cambies nunca porque médicos como tu hay pocos y se necesitan…

Juanjo Ballesteros (periodista)


Es un espacio web muy útil, completo y cómodo. La cercanía con la que el doctor Toral trata a sus pacientes internautas hace que sus consejos queden muy bien entendidos. Además, los videotutoriales (con su acertada línea desenfadada) son herramientas convenientes.

Ángel Barrajón (suscriptor)


Sin duda una buena web donde aclarar muchas de las dudas que de cuando en cuando me surgen. Agradezco el enfoque altamente científico de tus publicaciones.

José Sepulveda (ciudadano 2.0)


Ser médico es sin duda una profesión vocacional a la que uno queda conectado las 24 horas del día y cuando a eso le añades la pasión en el desempeño es cuando surge el innovador servicio de consulta online del Dr. Juan Toral, un médico que ha sabido entender que a medida que avanza la ciencia y se multiplica la burocracia, el acceso rápido y la comunicación de los pacientes con los galenos se vuelve cada vez más complicada,  se acabó el esperar horas innecesariamente para saber si la gripe va en serio o no, para esperar por la interpretación de una analítica , se acabó pedir cita, aguardar cola y perder la mañana esperando en la consulta para resolver dudas que solo están a un click de distancia de ser aclaradas rápidamente por “el médico que llevo en mi teléfono móvil”.  Excelente

Jose Antonio Trujillo (#MedicoMentor de freshhealth.es)


La e-medicina facilita la construcción de nuevos ámbitos de encuentro entre los pacientes y los profesionales. Las nuevas tecnologías solo pueden acercar a las personas si no olvidamos la vertiente humanista de nuestra profesión. El Dr.Juan Toral representa el nuevo humanismo médico 3.0

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