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Queloides

 

"La cicatrización queloide (cheloid=tenaza de cangrejo) es un desorden en la estructura normal del colágeno, que conduce a un crecimiento anormal y desproporcionado de las fases normales de la cicatrización, siendo esta un efecto indeseable para todo profesional sanitario."

 

 

La Medicina se ha vuelto cada vez más resultadista, más precisa, más técnica. Atrás quedó la imagen del médico del pueblo que ataviado por el maletín rudimentario inspeccionaba a los pacientes en los domicilios, mientras estos abrían las puertas de sus casas y su corazón con la esperanza de encontrar al menos alivio. Ahora los laboratorios, las equipadas salas de radiología o los fetichistas cultivos parecen ser el eje de la práctica clínica. Buscamos inmediatez, satisfacción, resultados. Ya no sólo se va al médico en busca de opinión o consuelo, ahora precisamos resultados, satisfacción. No basta con curarnos, con ponerle nombre a los problemas; queremos inmediatez tangible, y todo esto ha traído consigo una nueva corriente de actuación, la Medicina defensiva ante el temor a la demanda del usuario, que en tiempos de crisis puede ser un salvoconducto hacia la ansiada estabilidad económica.

Cada vez son más los/as jóvenes y no tan jóvenes que encuentran en la Medicina Estética una pasarela hacia la felicidad artificial. El elixir, esa pócima mágica que nos haga sentirnos cómodos para enfrentarnos al paso del tiempo, o para vencer a ese complejo que nos atormenta. Un lunar, un lipoma sin trascendencia clínica ni sintomatológica, la verruga de turno, el pearcing o el tatuaje…. Cirugía Menor la llaman parece que de manera despectiva, como minimizando los posibles riesgos que tiene toda intervención quirúrgica, por pequeña que sea.

La exigencia del consumidor que firma los consentimientos informados sin leerlos; las eternas prisas de los profesionales sanitarios que muchas veces por falta de tiempo, otras por falta de ganas, no explican las posibles complicaciones de cualquier técnica, por insignificante que en principio sea.

Estoy “cansado” de ver a pacientes desencantados y feroces ante el resultado de lo que presuponían una cirugía menor, un paso por el taller de chapa y pintura del que no creían complicación alguna. Y es que cuando uno se opera a vida o muerte está preparado para el fracaso, pero cuando uno va en busca de la estética y el resultado, no le vale otra opción que no sea la esperada.

Y en medio de este línea de fuego, emergen los queloides, esos grandes desconocidos que suelen ser motivo de disgustos, demandas y desilusiones.  El cuerpo humano es imprevisible, y la Medicina puede que sea la Ciencia de las Ciencias más impredecible: una misma técnica e incluso en un mismo paciente, puede dar resultados diferentes y los queloides siempre son un factor a tener en cuenta cada vez que el bisturí y la seda de la sutura hacen acto de presencia.

Definición

La cicatriz es el estado final y definitivo de la reparación que el organismo efectúa en una herida accidental, quirúrgica o producida por alguna afección que conduce a la regeneración del epitelio y al reemplazo de la dermis por un tejido fibroso, constituido fundamentalmente por fibras colágenas, con características diferentes a las normales, que son más cortas, desorganizadas y menos solubles, por lo que la cicatriz nunca presenta la fuerza tensora de la piel ilesa.

La cicatrización queloide (cheloid=tenaza de cangrejo) es un desorden en la estructura normal del colágeno, que conduce a un crecimiento anormal y desproporcionado de las fases normales de la cicatrización, siendo esta un efecto indeseable para todo profesional sanitario. Este tipo de cicatrización tiene un crecimiento anormal de sus bordes más allá de la herida original, a diferencia de la cicatrización hipertrófica que se retrae de forma espontánea, después de ocurrida la lesión (usualmente 4 semanas). El queloide deja de crecer varios años después del evento. Se ha observado un tiempo promedio de 30.4 meses.

La cicatrización queloide y la hipertrófica son dos entidades separadas, que se diferencian clínicamente por el hecho de que la primera crece más allá de la herida original.

Epidemiología

La cicatrización queloide ocurre entre los 10 y los 30 años de edad, y es rara en personas más jóvenes y en los mayores de 50 años. También se ha visto que afecta a cualquier etnia, aunque la piel oscura se ve afectada 15 veces más que la tez clara. No existen evidencias de queloides en albinos. Tiene una frecuencia igual en hombres que en mujeres.

Etiología

Las principales causas de la cicatrización queloide son traumáticas como sería la  vacunación o los tatuajes. Los queloides se pueden formar después de lesiones de la piel a raíz de: acné, quemaduras, varicela, perforaciones en las orejas, laceraciones menores, cortes por cirugía o traumatismo, sitios de vacuna…pero ninguna de las teorías que intentan explicar las causas tienen fundamentos sólidos, por lo que se puede concluir que la causa del queloide no es clara. Existen algunas regiones anatómicas en las que el queloide presenta una incidencia mayor; por ejemplo, la pared anterior del tórax, porque es más dura, diferente a la mama, que tiene una dermis espesa. Los queloides se presentan en áreas donde la concentración de melanocitos es mayor, por lo tanto, son raros en las palmas de las manos y las plantas de los pies, donde la concentración melanítica es menor.

Síntomas

Un queloide puede presentarse de diferentes maneras:

- Ser de color carne, rojo o rosado

- Estar localizada en el sitio de una herida o lesión

- Protuberante (nodular) o con rebordes

- Ser sensible y con picazón

- Irritarse por fricción como el roce o la ropa

Un queloide se pondrá de color bronceado más oscuro que la piel a su alrededor si se expone al sol durante el primer año después de que se forme. Es posible que el color más oscuro no desaparezca.

Pruebas y exámenes

El examen físico en principio es suficiente para su diagnóstico, aunque también puede hacerse una biopsia de la piel para descartar cualquier tipo de tumores cutáneos.

Tratamiento

No se ha logrado un tratamiento clínico óptimo en los queloides. Según los estudios publicados, no existe un tratamiento ideal, aunque, el uso combinado de radioterapia, crioterapia, inyección intralesional con triamcinolona o la presoterapia, u otros, en vez de la monoterapia, utilizados en un largo periodo (1,5 a 2 años), y valorando constante y cuidadosamente al paciente para evitar los efectos adversos de los tratamientos, llega finalmente a dar un muy buen resultado.

Excisión

Los queloides tienden a recurrir después de su excisión incompleta. En algunos casos, los queloides causan tal deformación que puede constituirse en un motivo suficiente para extirpar la lesión. La excisión se utiliza para disminuir su volumen y después se suministran fármacos (ejemplo: corticoesteroides intralesionales) para controlar una cicatriz anormal. En otros pacientes se indica la excisión con el fin de mejorar la función. Todos los enfermos deben conocer el riesgo alto de nueva formación y la importancia de una vigilancia cuidadosa, ya que, desafortunadamente, siempre es más grande que la masa primaria.

La excisión por sí sola ha tenido poco éxito en erradicar el queloide. El porcentaje de neoformación ha sido de un 45% a un 93%.

La resección quirúrgica es el método empleado con mayor frecuencia. Sin embargo, si no se acompaña de otras medidas como infiltración de corticoides, presión o radioterapia, fracasará en un altísimo porcentaje de los casos.

Cirugía e irradiación

Hay diferentes protocolos de radiación que son utilizados. La irradiación posexcisional para prevenir el recrecimiento ha controlado las recurrencias cuando los lugares fueron irradiados dentro de un rango de 600 a 900 Gy. Hubo un reporte de mejoría de hasta el 75%, al combinar el uso de excisión quirúrgica con irradiación a las 24 horas, en dosis de 1000 a 3000 rad. El uso de una rápida radiación después de la cirugía ha sido más efectivo en la prevención de la recurrencia.

Radioterapia

Es más efectiva cuando se emplea en el posoperatorio inmediato. Su utilización es limitada porque existe el riesgo de inducir malignidad.

La irradiación es más efectiva para el tratamiento de los queloides extensos, pero, para queloides pequeños ha sido debatida. La irradiación es más efectiva que el uso la combinado de excisión y terapia con esteroides. Por la incomodidad asociada al tratamiento intralesional, el paciente se acopla más a la irradiación. La efectividad de cirugía más irradiación es del 65 al 99% en el largo plazo.

Cirugía con láser

Existe un novedoso láser que está decantando el tratamiento de éxito. Es el  “flashlamp- pumped pulsed dye laser” (PDL) que se ha demostrado útil para la cicatrización hipertrófica, ya que se consigue un sorprendente progreso en la textura de la cicatriz consiguiendo reducir el color eritematoso de las lesiones y disminuir el riesgo de los efectos adversos. Por lo tanto, el PDL es el tratamiento más popular para la cicatrización hipertrófica y otros tipos de fibrosis, con excepción de que se efectué en las personas negras, debido a la cantidad de melanina, ya que se ha comprobado que el PDL no ejerce buena acción en este tipo étnico.

Crioterapia

La eficacia de la criocirugía ha sido reportada entre un 50 y un 85%, sin embargo, se informa también que el nitrógeno líquido destruye los melanocitos, y por lo tanto no es recomendable en personas de piel oscura.

Los efectos secundarios de esta técnica incluyen: dolor, edema, herida infectada, hipoestesia, necrosis, e hipopigmentación. La hipopigmentación puede persistir por muchos años en algunos pacientes.

Interferón

Es una terapia experimental cuyos beneficios no han sido bien demostrados. Hay dos tipos de interferón: alfa-2b y gamma. El tipo alfa- 2b tiene mejores efectos en la modulación del colágeno.

Se utiliza de forma intradérmica a través de la lesión, con aplicaciones semanales, pero se concluye que, como monoterapia, no funciona en la remodelación del queloide.

Presoterapia

Es una técnica que usa vendajes elásticos con tela lycra (hechos sobre medida) o con máscaras de acrílico, aretes especiales, etc. La presión sostenida ayuda al control del queloide y su recurrencia. La presión debe ser superior (sin ser excesiva) a 24 mmHg, para superar la capilar, sin llegar a la necrosis. Debe ser continua y sostenida por un lapso superior a los 6 meses.

Corticoesteroides

Tal vez el más popular y eficaz método de tratamiento es la inyección intralesional de triamcinolona, es un fluorocorticoesteroide 9-alfa de acción prolongada. Este hará que la lesión sea más blanda, suave, y con frecuencia más pequeña, y quizá en ello consista la terapéutica necesaria en lesiones menores. Más aún, aliviará el ardor, prurito y dolor relacionados con cicatrices queloides. Si el paciente se queja de estos síntomas somáticos, entonces quizá solo se requieran corticoesteroides, sin importar el tamaño o aspecto de la lesión. Los autores recomiendan 40 mg/ml de triamcinolona, y no aplicar nunca más de 2 ml cada seis u ocho semanas en adultos, para evitar cualquier efecto sistémico. Las complicaciones incluyen atrofia local de piel y tejido subcutáneo, que puede ser grave.

Las mujeres embarazadas nunca deben recibir este tratamiento, por la posibilidad remota de una deformación del nacimiento, relacionada con el uso de corticoesteroides.

El uso tópico de corticoesteroides no ha sido particularmente efectivo, pero puede ser beneficioso cuando se emplea en combinación con corticoesteroides intralesionales o cirugía.

El uso de corticoesteroides tópicos o intralesionales se ha asociado a algunos problemas, como: supresión de la comunicación hipotálamo-glándula pituitaria, atrofia de la piel, hipopigmentación, estrías, telangiectasias, foliculitis, exacerbación de la infección preexistente fúngica superficial y acné. También se ha reportado exacerbación de los problemas médicos preexistentes como: Diabetes Mellitus, úlceras intestinales, depresión, rasgos suicidas e hipertensión.

Camuflaje de la cicatriz mediante materiales cosméticos:

Sería una opción inocua con resultados aceptables.

 

Expectativas (pronóstico)

Normalmente, los queloides no son dañinos para la salud, pero pueden afectar su apariencia. En algunos casos, pueden volverse más pequeños, más planos y menos notorios con el paso del tiempo.

Prevención

Cuando nos expongamos al sol, hay que cubrir el queloide que se está formando con un parche y usar bloqueador solar. Se debe continuar con estas medidas por lo menos durante 6 meses después de una lesión o cirugía en el caso de un adulto o hasta 18 meses para un niño.

La crema Imiquimod se puede utilizar para evitar la formación de queloides después de una cirugía o con el fin de prevenir su reaparición después de extirparlos.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

Cintrón Machón G., Poveda Xatruch J. La cicatrización queloide. AMC, vol 50 (2), abril- junio 2008

Maldonado Seral C, Manjón Haces J.A, Pérez Oliva N. Tratamiento de cicatrices hipertróficas. Rev Inter Dertatol Dermocosm 2002;5:268-270

Opiniones sobre la web:

May Pérez Castellano (familiar de paciente)


No solo destacar su labor como buen profesional sino como persona por su trato tan Humanitario hacia el paciente muy cercano y muy amable hacen falta mas personas como Juan ya que muchas veces se olvidan que los pacientes necesitan ese trato humanitario es tan importante como una buena medicación. Enhorabuena por tu trabajo y no cambies nunca porque médicos como tu hay pocos y se necesitan…

Juanjo Ballesteros (periodista)


Es un espacio web muy útil, completo y cómodo. La cercanía con la que el doctor Toral trata a sus pacientes internautas hace que sus consejos queden muy bien entendidos. Además, los videotutoriales (con su acertada línea desenfadada) son herramientas convenientes.

Ángel Barrajón (suscriptor)


Sin duda una buena web donde aclarar muchas de las dudas que de cuando en cuando me surgen. Agradezco el enfoque altamente científico de tus publicaciones.

José Sepulveda (ciudadano 2.0)


Ser médico es sin duda una profesión vocacional a la que uno queda conectado las 24 horas del día y cuando a eso le añades la pasión en el desempeño es cuando surge el innovador servicio de consulta online del Dr. Juan Toral, un médico que ha sabido entender que a medida que avanza la ciencia y se multiplica la burocracia, el acceso rápido y la comunicación de los pacientes con los galenos se vuelve cada vez más complicada,  se acabó el esperar horas innecesariamente para saber si la gripe va en serio o no, para esperar por la interpretación de una analítica , se acabó pedir cita, aguardar cola y perder la mañana esperando en la consulta para resolver dudas que solo están a un click de distancia de ser aclaradas rápidamente por “el médico que llevo en mi teléfono móvil”.  Excelente

Jose Antonio Trujillo (#MedicoMentor de freshhealth.es)


La e-medicina facilita la construcción de nuevos ámbitos de encuentro entre los pacientes y los profesionales. Las nuevas tecnologías solo pueden acercar a las personas si no olvidamos la vertiente humanista de nuestra profesión. El Dr.Juan Toral representa el nuevo humanismo médico 3.0

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