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Epicondilitis

Entrada con videotutorial sobre la epicondilitis (también llamada codo del tenista) donde encontraréis respuesta a este problema

Hay ciertas enfermedades que suelen asociarse con determinados patrones personales y sin duda, la epicondilitis (también conocida como codo del tenista) suele relacionarse con gente pudiente que se pasa largas horas al sol jugando al golf o al tenis, lo que le hace desarrollar esta lesión que se caracteriza por dolor a nivel del codo que limita la movilidad.

Pero el conocido como codo del tenista no entiende de clases sociales. Son muchas las personas que lo sufren y muchas de ellasjamás empuñaron una raqueta o patearon en un campo de 18 hoyos. Trabajadores de jornal que encuentran en los movimientos repetitivos un calvario del que no pueden desprenderse por la obligación laboral que llevan a cabo.

Recuerdo con especial “cariño” esta patología, ya que la primera paciente que vi en Urgencias venía por un dolor en el codo que atribuía al rulo…Ese día yo estaba tan verde que fui incapaz de preguntar qué era el rulo…aunque cuando le fui a dar el alta ella misma me indicó que era pintora y que el dolor se intensificaba cuando pintaba con el rulo.

Han pasado ya 4 años y medio desde aquel no tan lejano comienzo, y hoy quiero hablar sobre la epicondilitis.

ESCUELA DE PACIENTES

La epicondilitis, conocida también con el nombre de "codo de tenista", es una patología que afecta al compartimento externo del codo, provocando dolor e impotencia funcional variable. Su prevalencia se sitúa en el 1-3% de la población y su incidencia es más frecuente en varones en la cuarta década de la vida, siendo  la afectación más frecuente del codo.

La epicondilitis engloba distintos cuadros patológicos que conforma un síndrome clínico caracterizado por dolor a nivel del epicóndilo y sus estructuras anatómicas vecinas.

La epicondilitis es una inflamación de la zona de inserción de los músculos epicondíleos que afecta a la bolsa humeral, el periostio y el ligamento anular. En realidad es una tendinosis fundamentalmente del origen del músculo extensor radial corto del carpo.

El término epicondilitis es erróneo ya que los estudios histológicos no muestran la presencia de células inflamatorias. Las lesiones se caracterizan por una neovascularización con invasión fibroblástica. La mayoría de los estudios indican cambios degenerativos.

Se produce tras movimientos repetidos de pronación y supinación de la mano con el codo en extensión.

El uso excesivo de los músculos y los tendones del antebrazo constituye la causa más frecuente de la epicondilitis. Esto se puede deber a la realización de actividades tanto deportivas como laborales, aunque también se puede desencadenar tras la realización de un determinado esfuerzo que no se realiza habitualmente  de gran intensidad durante periodo mantenido o por microtraumatismos de sobrecarga en los músculos epicondileos. Es poco frecuente que se desencadene después de una contusión directa.

Se desconoce la causa exacta aunque existe un consenso generalizado en el que se admite la teoría de la degeneración tendinosa del segundo radial, aunque también se debe a la compresión del nervio radial o a la presencia de lesiones intraarticulares u óseas.

A nivel general, la epicondilitis se distingue en dos grandes grupos:

-        Primarias: el origen se encuentra en el codo (tendinitis, disfunción radio-humeral, espasmo muscular funcional…)

-        Secundaria: el causante del dolor no se encuentra en el codo (radiculopatía C5-C6, neuropatía de atrapamiento, túnel carpiano…)

Ø  CLÍNICA

El síntoma principal (y único en la mayoría de los casos) es el dolor localizado en el epicóndilo, que puede extenderse en ocasiones al olecranon, cabeza del radio y musculatura epicondílea, tercio superior del antebrazo y más raramente al 2° y 3.° dedo. La intensidad del dolor es variable.

El dolor aumenta con la extensión de la muñeca y los dedos, y suele desencadenarse de manera progresiva, hasta desencadenar dolor en el reposo con paresia antiálgica por inhibición refleja y rigidez matutina. También puede aparecer edema y tumoración anormal a nivel de epicóndilo. La palpación suele ser dolorosa, al igual que la extensión pasiva forzada en supinación.

Cronológicamente, la clínica suele evolucionar de la siguiente manera (Etapas Nirschl):

-        Etapa 1: cambios inflamatorios que son reversibles

-        Etapa 2: cambios patológicos irreversibles al origen del músculo extensor radial corto del carpo

-        Etapa 3: ruptura del origen del músculo extensor radial corto del carpo

-        Etapa 4: cambios secundarios como fibrosis o calcificación

Ø  DIAGNÓSTICO

Es esencialmente clínico. Nos podemos apoyar en una serie de técnicas sencillas:

-        Sensibilidad dolorosa a la presión sobre el epicóndilo: el paciente presenta un punto de sensibilidad máxima distal (5 -10 mm) del epicóndilo a la extensión de la muñeca o supinación (pero no la flexión o pronación) contra la resistencia.

-        Maniobra de Cozen: con el codo en flexión se indica al paciente que haga fuerza para extender dorsalmente la mano con oposición, lo que reproduce el dolor.

-        Maniobra de Mills: con la muñeca y los dedos flexionados y el antebrazo en pronación, la extensión completa del codo se acompaña de dolor en el epicóndilo

-        Prueba de la Silla: el paciente permanece de pie detrás de su silla y, al intentar elevar la silla cogiéndola por la parte alta del respaldo, reproduce el dolor a nivel del epicóndilo.

El estudio radiográfico suele ser negativo, aunque siempre deberá efectuarse para descartar causas de origen osteoarticular. Otras exploraciones complementarias, como son la ecografía, la gammagrafía ósea y la resonancia magnética nuclear, son cuestionables y, en general, no aportan suficientes datos para confirmar el diagnóstico.

A nivel anatomo-patológico, estas lesiones se suelen caracterizar por:

-        desgarros micro y macroscópicos, superficiales y profundos en el origen tendinoso del 2º radial en el periostio del epicóndilo

-        fracturas por micro-avulsión, tejido cicatricial, degeneración quística…

-        desgarro en el tendón del extensor común de los dedos

Dentro de su diagnóstico diferencial tenemos que tener en mente patologías como artropatías infecciosas, reumáticas, metabólicas, artrósicas, y la osteocondromatosis, las afecciones óseas del codo (osteocondritis disecante, osteítis, tumores, enfermedad de Paget) contractura muscular posteroexterna del antebrazo…

Ø  TRATAMIENTO

Sin duda, entramos en la materia que más puede interesar al lector. Las expertos sobre el tema suelen decantarse por el tratamiento conservador entre los que destacan los siguientes procedimientos:

1)     Farmacológico:

- AINEs vía oral. También se pueden emplear relajantes musculares

- Infiltraciones locales  de corticoides: es una de las terapéuticas consideradas por la mayoría de los autores como de elección. Se realiza guardando las elementales medidas de asepsia y se infiltra una mezcla de anestésico local y corticoide. Generalmente basta con una inyección, pero en ocasiones hay que repetir una o dos veces más. Hay que evitar despegar el periostio.

Más del 50% de los pacientes son curados, a pesar de presentar una o dos recidivas. Con las infiltraciones se consigue un diagnóstico más definitivo de tendinitis; si el paciente no obtiene remisión de la clínica después de dos o tres infiltraciones habría que replantearse el diagnóstico

2)     Físico-Rehabilitación:

-        REPOSO: ya sea relativo o completo. El cese de la actividad que desencadena el dolor es esencial en su tratamiento. En los casos muy rebeldes o especialmente dolorosos, podría emplearse una inmovilización por férula, inmovilizando el codo a 90º, con la muñeca en dorsiflexión y metacarpo-falángicas en ligera flexión durante 2-3 semanas

-        ORTESIS: existe material ortopédico como brazaletes  que se colocan en parte inferior de cabeza de radio, aliviando la sobrecarga en las inserciones de los músculos epicondíleos. También pudieran ser útiles los manguitos de neopreno con función térmica.

-        CRIOTERAPIA: Bajo la forma de masajes o aplicaciones de hielo. El frío tiene un efecto sedativo en el curso de episodios dolorosos.

-        ELECTRO-TERMOTERAPIA: Los ultrasonidos, láser,  onda corta, corrientes de baja y media frecuencia, corrientes interferenciales, tens, hondas de choque. 

-        MASOTERAPIA: Dos tipos de técnica de masaje pueden emplearse en la epicondilitis

-        Masaje transversal profundo: (MTP) Descrito por Cyriax; constituye una posibilidad terapéutica preferente en las formas agudas y subagudas. Su eficacia es real. El principio de actuación consiste en luchar contra la reacción inflamatoria local auto-perpetuada a partir del disgregamiento traumático de algunas fibras y de la cicatriz dolorosa que engloba a la masa del tendón. La técnica es la siguiente: hay que buscar el lugar exacto de la lesión. Los dedos del terapeuta y la piel del paciente deberán moverse como una unidad. Así se consigue una mayor penetración y se evita la irritación de la misma. Nunca se aplicarán cremas, pomadas, ni geles. Tampoco debe aplicarse hielo, porque puede enmascarar la lesión antes del Cyriax. La fricción debe hacerse de modo transversal a las fibras de la estructura dañada, nunca longitudinalmente. Las zonas de elección son las inserciones del 2." radial y del extensor común de los dedos. Cyriax preconiza sesiones de 20 minutos, 2 veces por semana, 6 sesiones al menos.

-        TÉCNICAS MANIPULATÍVAS: A nivel del codo: y a nivel cervical, solo indicadas en epicondilalgias de origen cervical o en las que se sospecha una participación cervical más o menos importante

-        REEDUCACIÓN MUSCULAR: El fin de los ejercicios que se proponen es producir flexibilidad e incrementar la potencia y la resistencia

-        Stretching o estiramientos: Indicado antes y después de la práctica deportiva; como profiláctico y terapéutico. Es una medida simple que se debe incluir obligatoriamente en el programa terapéutico de la epicondilitis

o   Estiramiento o Stretching de flexores de muñeca. Codos flexionados, muñecas con flexión palmar y opuestas por la cara dorsal las manos. Otra forma de estirar los músculos epicondíleos: 1) Enderezar el codo con la palma de la mano hacia abajo. 2) Sujetar los dedos con la otra mano. 3) Lentamente tire de la mano y la espalda hasta que sienta un estiramiento suave en el lado de la palma de la muñeca y el antebrazo

o   Stretching de extensores de muñeca. Codos flexionados, muñecas en flexión dorsal y opuestas por la cara palmar las manos. Postura de orador. Otra forma de hacerlo: 1)Enderezar el codo con la palma de la mano hacia abajo. 2) Tomar el dorso de la mano con la otra mano y tirar hacia abajo hasta que se sienta un estiramiento en el antebrazo

o   Estiramientos de radiales y cubitales: 1. Sentado a fin de que el brazo se apoye, pero su mano cuelgue fuera del borde de una superficie plana, como una mesa. 
 2. Mantener a la mano como si se diera la mano con alguien. 
 3. Mover la mano hacia arriba y hacia abajo. 
 4. Repetir este movimiento 20 veces. 
 5. Cambiar al otro brazo. 
 6. Tratar de hacer este ejercicio dos veces con cada mano. 
 Durante un período de semanas, aumentar gradualmente el número de series de 20 repeticiones que hacer en una sesión de ejercicio

-        REFORZAMIENTO-POTENCIACIÓN MUSCULAR (strengthening)

o   Flexores de muñeca: Codo a 90° con antebrazo en supinación, se coloca un peso en la mano que hay que levantar suavemente hasta flexión palmar máxima

o   Extensores de muñeca: Codo a 90°, antebrazo en pronación, se parte de flexión palmar de muñeca y sosteniendo un peso se llega hasta flexión dorsal, posición en la que mantenemos 1 seg. Estos ejercicios son isotónicos y se deben pautar del siguiente modo: 3 series de 10 ejercicios en flexión y extensión. Descanso 5'. Otras 3 series. Hielo, 15 a 20'. Una vez al día

o   Ejercicios de desviación radial y cubital: Codo en 90°, apoyado en superficie plana, con prono-supinación media, se coloca peso en mano y partiendo de desviación cubital llegamos a desviación radial. Indicaremos 3 series de 10 ejercicios cada una

o   Rotación de la muñeca: 1) Sentarse con el codo recto y la muñeca descansando en la rodilla. 2) sujetar unas pesas de 0'5 a 1 kilo. 3) Poco a poco girar el antebrazo hasta que la palma de la mano esté mirando hacia abajo. 4) A continuación, girar el antebrazo hasta la que palma de la mano mire hacia arriba

o   Ejercicios de empuñamiento (gripping): Se usa masilla o plastilina. Se empieza con amasamiento de intensidad moderadas, estirando la masa durante 2-3 segundos y repitiendo 15 veces. Aumentar la intensidad de «grip» con flexión palmar y dorsal paulatinamente mayores. Durante un período de semanas, aumentar gradualmente el número de series de 20 repeticiones que se hacen en una sesión de ejercicio

-        OTROS EJERCICIOS

o   Fortalecimiento general: Siéntese en una silla  recta  con respaldado y reposabrazos, con los pies apoyados en el suelo. 
Colocar las manos sobre los reposabrazos y sostenerse con los brazos. Mantener la posición durante una cuenta hasta seis. Luego, lentamente bajar y sentarse en la silla y relajarse. 
Repetir este ejercicio de fortalecimiento diez veces

o   Flexión del codo isométrico: Sentado  con las manos debajo de una mesa mirando hacia arriba. Tratar de levantar las manos rectas hacia arriba. No sostener la respiración. Mantener esta posición durante seis segundos. 
Repetir este ejercicio diez veces

o   Flexiones del bíceps: 1. Sentado inclinado hacia adelante con las piernas ligeramente separadas y la mano izquierda sobre el muslo izquierdo. 
2. Coloque el codo derecho en el muslo derecho, y mantener el peso con el antebrazo horizontal. 
3. Poco a poco flexionar el peso hacia el pecho. 
4. Repetir este movimiento 20 veces. 
5. cambiar de brazo, y hacer los pasos 1 la 4

o   Supinación y pronación: en posición de pie, mantener un paño y hacer como si se retorciera durante un período de seis segundos. Hacer una pausa y repetir esto diez veces. 
Cambiar la dirección en la que las manos escurren, y repetir el ejercicio

3)     Cirugía:

Sólo indicada en casos resistentes a un tratamiento conservador bien orientado durante 6 meses, en casos crónicos y recidivantes a las medidas profilácticas y  terapéuticas.

El dolor es la principal indicación para la cirugía de la epicondilitis medial o lateral. Existen tres hechos que deben ser considerados: el dolor es de una intensidad suficiente como para limitar la función, interfiere con el trabajo o la actividad diaria y la localización es clara, en el epicóndilo lateral o medial. Debe haberse intentado un periodo suficiente de tratamiento ortopédico.

Las contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico incluyen un tratamiento ortopédico inadecuado y pacientes que hayan demostrado una falta de cumplimiento de las recomendaciones, particularmente las referentes a la modificación de la actividad diaria.

Opiniones sobre la web:

May Pérez Castellano (familiar de paciente)


No solo destacar su labor como buen profesional sino como persona por su trato tan Humanitario hacia el paciente muy cercano y muy amable hacen falta mas personas como Juan ya que muchas veces se olvidan que los pacientes necesitan ese trato humanitario es tan importante como una buena medicación. Enhorabuena por tu trabajo y no cambies nunca porque médicos como tu hay pocos y se necesitan…

Juanjo Ballesteros (periodista)


Es un espacio web muy útil, completo y cómodo. La cercanía con la que el doctor Toral trata a sus pacientes internautas hace que sus consejos queden muy bien entendidos. Además, los videotutoriales (con su acertada línea desenfadada) son herramientas convenientes.

Ángel Barrajón (suscriptor)


Sin duda una buena web donde aclarar muchas de las dudas que de cuando en cuando me surgen. Agradezco el enfoque altamente científico de tus publicaciones.

José Sepulveda (ciudadano 2.0)


Ser médico es sin duda una profesión vocacional a la que uno queda conectado las 24 horas del día y cuando a eso le añades la pasión en el desempeño es cuando surge el innovador servicio de consulta online del Dr. Juan Toral, un médico que ha sabido entender que a medida que avanza la ciencia y se multiplica la burocracia, el acceso rápido y la comunicación de los pacientes con los galenos se vuelve cada vez más complicada,  se acabó el esperar horas innecesariamente para saber si la gripe va en serio o no, para esperar por la interpretación de una analítica , se acabó pedir cita, aguardar cola y perder la mañana esperando en la consulta para resolver dudas que solo están a un click de distancia de ser aclaradas rápidamente por “el médico que llevo en mi teléfono móvil”.  Excelente

Jose Antonio Trujillo (#MedicoMentor de freshhealth.es)


La e-medicina facilita la construcción de nuevos ámbitos de encuentro entre los pacientes y los profesionales. Las nuevas tecnologías solo pueden acercar a las personas si no olvidamos la vertiente humanista de nuestra profesión. El Dr.Juan Toral representa el nuevo humanismo médico 3.0

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