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Lumbalgia

La espalda es para muchos el tendón de Aquiles. Duele, incomoda, se desvía, te adormece las extremidades, te limita, te postra…

 

El buen estado de salud es un bien preciado que se suele valorar una vez que se ha perdido, y sin duda la espalda es uno de los puntos calientes en la pérdida del bienestar y su percepción, ya que su patología es muy prevalente y no respeta edades (escoliosis y prolapsos en jóvenes y osteoporosis y artrosis en mayores).

A lo largo del siguiente videotutorial intentaré aclarar algunos conceptos sobre los dolores de espalda: qué son, cómo se producen, diferentes patologías para un mismo nombre, ejercicios y tratamientos… Así que te aconsejo que leas este post y lo tengas en cuenta por si algún tirón, mala postura, ejercicio mal culminado o las típicas goteras de la edad te juegan una mala pesada y sufres este mal que como las hemorroides (otro día hablaremos de ellas), se suele sufrir en silencio.

La lumbalgia es un problema que se caracteriza por su alta prevalencia en la población, de hecho hasta el 80% lo padece al menos una vez en la vida. La lumbalgia tiene una gran trascendencia debido a sus grandes repercusiones económicas y sociales asociadas, ya que se ha convertido en una de las primeras causas de absentismo laboral. Sauné y col. observaron que la duración media de la incapacidad temporal fue de 112 días (con un percentil 25 de 60 días y un percentil 75 de 183.75 días, lo que corresponde entre dos y seis meses aproximadamente).

La lumbalgia es un síndrome que se define por la presencia de dolor en la regiónvertebral o paravertebral lumbar y que se acompaña, frecuentemente, de dolor irradiado o referido. Hay que tener presente que la lumbalgia no es un diagnóstico ni una enfermedad sino un síntoma que se puede deber a múltiples enfermedades.

En líneas generales cerca del 90% de las lumbalgias responden a una lumbalgia mecánica con origen en las estructuras vertebrales y paravertebrales de la columna lumbar. En su mayoría no puede ser identificada la causa , es inespecífica 70%. Desde el punto de vista clínico hablamos de lumbalgias mecánicas (con dolor a la movilización, que mejora con el reposo, que puede ser debida a: alteraciones estructurales y/o sobrecarga funcional y postural), y las lumbalgias no mecánicas (con dolor constante, no cede con el reposo, con origen neoplásico, infeccioso, inflamatorio,...)

En la cronificación de la lumbalgia se produce una asociación entre factores musculares y psicosociales que favorecerán la perpetuación de los síntomas y la  incapacidad asociada al proceso. El dolor lumbar es una afección muy frecuente, prueba de ello es que es la segunda causa en frecuencia de visitas médicas, la quinta en frecuencia de hospitalización y la tercera en frecuencia de intervención quirúrgica. Además es la tercera causa de incapacidad funcional crónica después de las afecciones respiratorias y traumatismos.

Es muy importante tener en cuenta que las manifestaciones de la lumbalgia no se correlacionan con la gravedad o las causas de las mismas, de tal forma que pueden haber procesos con una gran intensidad de dolor en pacientes con mínimas lesiones y viceversa. En cuanto al curso del dolor éste suele ser recurrente, intermitente y episódico, de tal forma que el 73% de los pacientes afectados refieren haber tenido al menos un episodio recurrente en los primeros 12 meses.

Según el tiempo de evolución las lumbalgias se pueden clasificar como:

a. Lumbalgias agudas

Mientras que hay autores que consideran que estas lumbalgias son las que tienen un tiempo de evolución inferior a las 4 semanas para otros serían las que no van más allá de las de 2 semanas o incluso de la semana de evolución

b. Lumbalgias subagudas

Hay autores que consideran que estas lumbalgias son las que tienen un tiempo de evolución comprendido entre las 4 y 12 semanas, para otros serían las comprendidas entre las 2 y 12 semanas o incluso entre la semana y las 7 semanas.

c. Lumbalgias crónicas

Para unos autores serían las que tienen un tiempo de evolución superior a los 3 meses mientras que para otros serían las que superan las 7 semanas de evolución.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS.


Los estudios de laboratorio están indicados para descartar enfermedad sistémica,proceso tumoral o infeccioso, o patología reumática.


El principal objetivo del estudio radiológico es detectar importantes alteracionesestructurales; no se recomienda su realización durante el primer mes de síntomas en ausencia de signos de alarma. En todo paciente que consulta tienen que realizarse radiografías en dos proyecciones (anteroposterior y lateral). Existen hallazgos con cuestionable significación clínica y su relación con el dolor lumbar, estos son: irregularidad del espacio discal, espondilolisis, lumbarización o sacralización, nódulos de Smorl, espina bífida oculta, calcificación discal y la escoliosis media o moderada.

Los estudios diagnósticos TAC y RMN generalmente no son útiles en las lumbalgias y lumbociatalgias agudas, salvo que consideremos la posibilidad de cirugía, de procesos neoplásicos o infecciosos. Podemos adoptar:

a. Indicaciones de TAC en lumbalgias.

                  -  Valoración preoperatoria.

                  -  Traumatismo agudo.

                  -  Seguimiento de fracturas.

                  -  Valoración postoperatoria.

                  -  Contraindicaciones de la RMN.

b. Indicaciones de la RMN.

                  -  Valoración preoperatoria.

                   -  Radiculopatía refractaria.

                  -  Déficit focal motor.

                  -  Mielopatía.

                  -  Sospecha de metástasis.

                  -  Tumores.

                  -  Osteomielitis.

                  -  Discitis. 


Los estudios electromiográficos indicada su realización ante la existencia de déficit neurológico, y ante dudas diagnósticas de cara a un planteamiento quirúrgico, es innecesario si el diagnóstico de radiculopatía es obvio. Nunca en procesos agudos, salvo en caso de síndrome de cola de caballo si fuese precisa.

 

¿QUÉ TRATAMIENTOS EMPLEAR?

a. Lumbalgia-ciatalgia aguda.

                  -  Analgésicos, son eficaces aunque no son más efectivos que los AINEs.

                  -  AINEs, son más efectivos que el placebo en pacientes con lumbalgia, aunque no en 
los que tienen ciatalgia.

                  -  Relajantes musculares, existe evidencia de su efectividad mayor que el placebo, los 
diferentes tipos de relajantes son igual de efectivos.

                  -  Inyecciones epidurales de esteroides, existe limitada evidencia de su efectividad 
en lumbalgias agudas, con ciatalgia y con déficit neurológico.

                  -  Reposo en cama, la evidencia es importante de que no está indicado realizar reposo, 
salvo en los primeros 2-4 días en que el dolor puede ser severo o invalidante. 
Incorporación precoz a su actividad habitual.

                  -  Ejercicios, no existe evidencia de su efectividad en la lumbalgia aguda.

                  -  Escuela de la Espalda, no tiene utilidad en el dolor lumbar agudo. Valorar su 
aplicación en pacientes con riesgo de cronicidad

                  -  Manipulación, existe evidencia limitada de que es más efectivo que el placebo, aunque no existe evidencia de que sea más efectivo que el masaje, la diatermia, los analgésicos o los AINEs, resultados contradictorios.

                  -  TENs (Electroestimulación Nerviosa Transcutánea), no existe evidencia.

                  -  Tracción, resultados contradictorios.

                  -  Terapia Conductual, acupuntura,... no existen ensayos clínicos de calidad.

b. Lumbalgia-ciatalgia crónica.

                  -  Analgésicos, existen evidencias moderadas de su utilidad.

                  -  Relajantes musculares, existen evidencias limitadas de su utilidad.

                  -  Antidepresivos, existen moderadas evidencias de su ineficacia en el dolor lumbar 
crónico pese a lo que podríamos pensar.

                  -  AINEs, existe moderada evidencia de su utilidad y evidencia importante de que 
varios AINEs son igual de efectivos.

                  -  Infiltraciones epidurales, comparado con placebo existen evidencias moderadas de 
su eficacia en estudios a corto plazo; no existen evidencias de mayor efectividad cuando infiltramos esteroides frente a anestésicos locales, o relajantes musculares. Algunos trabajos apoyan su utilidad en la Estenosis de Canal.

                  -  Manipulación, existe evidencia importante de su efectividad, aunque existe moderada evidencia de que la manipulación sea más efectiva que el resto de tratamientos habituales: reposo temporal, analgésicos, y masaje.

                  -  Escuela de la Espalda, hay evidencia importante de su efectividad, aunque la evidencia es limitada en cuanto a que tipo de escuela es más efectiva.

INDICACIONES DE ESCUELA DE LA ESPALDA.

                                                     -  Lumbalgia crónica (> 6 meses).

                                                     -  Lumbociatalgia crónica (>6 meses).

                                                     -  Episodios de lumbalgia recurrentes.

                                                     -  “Provider discretion”.

-  Ejercicios, existe evidencia importante de su efectividad en los procesos crónicos, pero no hay evidencia a favor de unos ejercicios frente a otros.

                  -  Tracción, no parece efectiva en el dolor crónico.

                  -  Ortesis, no existen trabajos metodológicamente correctos para avalar su utilidad o 
ineficacia, aunque la práctica cotidiana muestra que el uso intermitente de ortesis emballenadas para paseos largos, trayectos en coche y tareas profesionales reduce el número de días de dolor durante los episodios de recurrencia.

                  -  Terapia conductual, limitadas evidencias de su utilidad.

                  -  TENs, Acupuntura,...sin evidencias de su utilidad, resultados en ocasiones 
contradictorios.

LUMBALGIA Y EJERCICIO

Dado que el ejercicio no incrementa el riesgo de tener dolor de espalda baja en la población asintomática, sino más bien lo contrario, sería razonable pensar que la prescripción de ejercicio físico en personas aquejadas de dolor de espalda debería de ser segura e incluso beneficiosa. En efecto, estudios de calidad han demostrado un descenso significativo en las recurrencias de lumbalgias en pacientes que habían sido sometidos a ejercicio físico en comparación con el grupo control.

Otro dato a tener muy en cuenta es que, como norma general, está contraindicado el reposo absoluto ya que prolonga el estado lumbálgico y la incapacidad laboral. Por ello, la mejor recomendación es mantener el mayor grado de actividad física que el dolor permita y, si en algún caso eso significa verse obligado a hacer reposo en cama, éste deberá de ser lo más breve posible y durar un máximo de 2 días, ya que se estima que cada día de reposo en cama conlleva una pérdida del 2% de la potencia muscular.

El reposo está contraindicado, pues debilita y atrofia la musculatura de la espalda, debiéndose de restringir por este motivo a no más de 2-3 días y cuando sea absolutamente necesario. Por el contrario, el ejercicio físico ha demostrado su eficacia a la hora de proteger contra la lumbalgia, contra el dolor asociado a la misma, de favorecer la recuperación en los procesos que se han cronificado, disminuir las recidivas, el número de días de baja laboral y ayudar en el tratamiento de los componentes psicológicos asociados a la lumbalgia crónica.

En las personas aquejadas de lumbalgia crónica hay una pérdida en la fuerza del tronco, flexibilidad del tronco y capacidad cardiovascular, por lo que una terapia de ejercicios adecuada debería de tener en cuenta estos tres parámetros, ya que los buenos resultados que se pueden obtener indican la conveniencia de la misma.

EJERCICIO FÍSICO Y LUMBALGIA AGUDA

Para poder decir que un tratamiento es eficaz en el tratamiento del dolor lumbar agudo, éste debería de ser capaz de modificar significativamente su historia natural, por lo que habría que tener en cuenta que el 75% de los casos se resuelven de forma espontánea en 4 semanas. La revisión sistemática de la bibliografía pone de manifiesto que hasta el momento no ha habido ningún tratamiento, solo o en combinación, capaz de acortar significativamente la duración de un episodio de dolor lumbar agudo .No obstante si hay formas de hacer que el episodio lumbálgico sea más llevadero mediante terapia farmacológica.

Los tratamientos realizados de forma temprana puede ser que no sean eficaces porque es difícil acelerar un proceso que de por sí es rápido, por ello, la realización de ejercicio hasta el día 50 del episodio inicial de la lumbalgia no supone un ventaja a la hora de acelerar la vuelta al trabajo. Van Tulder y col. también llegaron a la conclusión de que la terapia mediante la realización de ejercicios tampoco supone una ventaja a tener en cuenta en el tratamiento de la lumbalgia aguda. Considerando todo esto, podríamos decir que el ejercicio físico no es de utilidad en procesos agudos de lumbalgia, de tal forma que lo ideal sería empezar en la transición entre agudo y crónico, es decir, entre los 2 y 3 meses de inicio de la baja laboral.

Estos argumentos corroboran que probablemente la recomendación más razonable en pacientes con dolor lumbar agudo es que se mantengan activos y vuelvan cuanto antes a realizar sus actividades habituales para mejorar la recuperación y reducir la discapacidad, pero no prescribir ejercicio.

EJERCICIO FÍSICO Y LUMBALGIA SUBAGUDA

Debido a que no existe consenso internacional sobre el tiempo exacto que dura una lumbalgia subaguda, esto tiene el problema de que lo que para unos autores es lumbalgia subaguda, para otros puede ser aguda o incluso crónica, de tal forma que la hora de hacer la revisión pueden aparecer resultados aparentemente contradictorios.
En la revisión sistemática de Van Tulder y col sobre el papel de diversos programas de ejercicios, de duración variable, en el tratamiento de pacientes de 18 a 65 años con dolor lumbar inespecífico, irradiado o no, agudo, subagudo y crónico llegaron a la conclusión, con un alto grado de evidencia, de que la mayoría de las modalidades de ejercicio específico para el tratamiento del dolor lumbar agudo y subagudo no eran más efectivas que otros tratamientos alternativos de uso común (activos, pasivos o placebo) con los que se comparó.

Por otro lado, Hagen y col. comprobaron que una intervención temprana sobre pacientes con lumbalgia subaguda con exploración, información y recomendaciones para mantener y mejorar la actividad física implicaba una reducción en el tiempo de incapacidad laboral de los pacientes con lumbalgia. De tal forma que en el tratamiento de estos pacientes subagudos el ejercicio era eficazy la combinación de éste con terapia conductual ha demostrado asimismo ser eficaz, aunque hasta el momento ninguna técnica específica de ejercicios ha demostrado ser superior a las demás.

EJERCICIO FÍSICO Y LUMBALGIA CRÓNICA

Teniendo en cuenta que en los casos crónicos se suman factores musculares como la pérdida de fuerza y atrofia muscular, y psicosociales como son las conductas de miedo y evitación que generan pensamientos catastrofistas y actitudes pasivas, nos encontraríamos ante un círculo vicioso que dificultaría la recuperación espontánea, por ello, lo más adecuado sería abordar todos estos problemas de forma integral, añadiendo terapia analgésica si fuera necesario. Desde hace tiempo, el ejercicio se encuentra entre los tratamientos más prescritos para las lumbalgias crónicas, pues puede resultar de gran utilidad en estos procesos para retomar la actividad diaria y favorecer la vuelta al trabajo. Prueba de ello es que en una revisión sistemática, teniendo en cuenta toda la información recogida, los autores llegaron a la conclusión de que el ejercicio físico empleado en la lumbalgia crónica es más efectivo que otras terapias utilizadas para este fin. Considerando esta afirmación y añadiendo que es una terapia fisiológica, fácil, barata y sin efectos secundarios, podríamos afirmar que resultaría de elección en los procesos lumbálgicos crónicos.

Ejercicios lumbares

Más info extraída del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Consorcio Hospital General Universitario Valencia

Los ejercicios deben realizarse cuando ya no exista dolor agudo.

Se efectuarán en un ambiente adecuado, bajo en ruidos, relajado, con temperatura apropiada sin mucho calor ni frío, con ropa cómoda que permita cierta elasticidad.

Lo importante es la calidad del movimiento, no tanto el número de veces que se realice. Es preferible realizar menos veces un ejercicio y hacerlo bien.

Los ejercicios se realizarán preferentemente tras aplicar calor local.

El movimiento no debe provocar dolor, vértigos, ni mareos. Si éstos aparecen no forzar y dejar de hacer el ejercicio.

Irán aumentándose progresivamente en número de repeticiones y en frecuencia

 

 

 

 

Opiniones sobre la web:

May Pérez Castellano (familiar de paciente)


No solo destacar su labor como buen profesional sino como persona por su trato tan Humanitario hacia el paciente muy cercano y muy amable hacen falta mas personas como Juan ya que muchas veces se olvidan que los pacientes necesitan ese trato humanitario es tan importante como una buena medicación. Enhorabuena por tu trabajo y no cambies nunca porque médicos como tu hay pocos y se necesitan…

Juanjo Ballesteros (periodista)


Es un espacio web muy útil, completo y cómodo. La cercanía con la que el doctor Toral trata a sus pacientes internautas hace que sus consejos queden muy bien entendidos. Además, los videotutoriales (con su acertada línea desenfadada) son herramientas convenientes.

Ángel Barrajón (suscriptor)


Sin duda una buena web donde aclarar muchas de las dudas que de cuando en cuando me surgen. Agradezco el enfoque altamente científico de tus publicaciones.

José Sepulveda (ciudadano 2.0)


Ser médico es sin duda una profesión vocacional a la que uno queda conectado las 24 horas del día y cuando a eso le añades la pasión en el desempeño es cuando surge el innovador servicio de consulta online del Dr. Juan Toral, un médico que ha sabido entender que a medida que avanza la ciencia y se multiplica la burocracia, el acceso rápido y la comunicación de los pacientes con los galenos se vuelve cada vez más complicada,  se acabó el esperar horas innecesariamente para saber si la gripe va en serio o no, para esperar por la interpretación de una analítica , se acabó pedir cita, aguardar cola y perder la mañana esperando en la consulta para resolver dudas que solo están a un click de distancia de ser aclaradas rápidamente por “el médico que llevo en mi teléfono móvil”.  Excelente

Jose Antonio Trujillo (#MedicoMentor de freshhealth.es)


La e-medicina facilita la construcción de nuevos ámbitos de encuentro entre los pacientes y los profesionales. Las nuevas tecnologías solo pueden acercar a las personas si no olvidamos la vertiente humanista de nuestra profesión. El Dr.Juan Toral representa el nuevo humanismo médico 3.0

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